Если после инактивации нижних миофасциальных триггерных точек, расположенных вдоль латерального края лопатки, боль сохраняется, ответственной за проявление симптомов заболевания можно считать латеральную миофасциальную триггерную точку в верхней области (см. рис. 26.1). Такие миофасциальные триггерные точки располагаются в толще пучков мышечных волокон, которые перекрывают середину мышцы и прикрепляются к позвоночной половине лопатки. Эти волокна показаны между задними IV и V ребрами (ребра частично удалены) на рис. 26.2.

Сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки выполняют охлаждение и освобождение, а затем разогревают кожу над областью расположения подлопаточной мышцы при помощи влажного тепла.

Когда у пациента с гемиплегией в подлопаточной мышце, находящейся в спастическом состоянии, располагаются активные миофасциальные триггерные точки (обнаруживаемые по наличию локальных судорожных реакций и/или ЭМГ-характеристикам активности локусов миофасциальных ТТ), это является показанием для обкалывания зоны концевой двигательной пластинки ботулиническим токсином А. Обкалывание необходимо проводить под контролем ЭМГ, с использованием покрытой тефлоном гиподермальной иглы, специально изготовленной для выполнения обкалывания ботулиническим токсином А.

Обкалывание медиальной триггерно-точечной области требуется рассмотреть отдельно. Определить однозначно, что болезненность при прикосновении в подлопаточной мышце и вдоль позвоночного края лопатки вызвана энтезопатией, достаточно сложно. Болезненными могут быть также средняя и нижняя части трапециевидной мышцы, ромбовидная и/или передняя зубчатая мышцы, через которые и выполняется пальпация. Так как энтезопатия в любой из перечисленных выше мышц может быть вторичной по отношению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в брюшке любой из этих мышц, каждую из них необходимо обследовать на наличие миофасциальных триггерных точек и в случае обнаружения инактивировать их. Поскольку восстановление длительно перегружаемой мышцы и избавление от симптомов болезни могут быть достаточно продолжительными, обкалывание зоны сухожильного прикрепления мышцы 0,5 % раствором новокаина или лидокаина поможет ускорить выздоровление. Инъекции стероидных препаратов, которые могли бы отрицательно воздействовать на склонные к слабости нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидную мышцу, не рекомендуются. Если возникнет необходимость в обкалывании миофасциальной триггерно-точечной области вдоль позвоночного края лопатки, существует единственный способ [41], заключающийся в форсированном отведении лопатки; для этого кисть руки располагают на пораженной стороне поперек передней поверхности туловища, стараясь тянуться кончиками пальцев как можно дальше по задней поверхности здорового плеча. При этом достигается определенная степень «крыловидности» лопатки, что позволяет доставать подлопаточную мышцу снизу лопатки. Для обкалывания потребуется игла длиной около 4 см, но не следует забывать, что устанавливать ее нужно четко над стенкой грудной клетки.

_{Ormandy [41] описал способ лечения лопаточно-реберного синдрома путем инфильтрирования миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной области медиального аспекта ости лопатки. Синдром диагностировали по боли в глубине плечевого сустава и верхней части спины, ирралиировавшей в шею и вниз по задней поверхности верхней конечности до кончиков пальцев, со значительно выраженной болезненностью на уровне медиального конца ости лопатки (распределение боли позволяло предположить наличие миофасциальных триггерных точек в нескольких мышцах этой области, включая подлопаточную мышцу). Полагают, что данный синдром является следствием нарушения осанки. После обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной мышце, раствором лидокаина гидрохлорида и стероидными препаратами у 440 больных все из них возвратились к своей прежней работе. Остается неясным, какую специфическую структуру (или структуры) автор подвергал обкалыванию иглой длиной 2,5 см. Клинический опыт предполагает, что стероидные и местноанестизирующие препараты могут быть более эффективными для быстрого решения проблемы энтезопатии, чем только местные анестетики. Подтвердить или отвергнуть полученные клинические результаты должны контролируемые научные исследования.}

Рис. 26.7. Использование поддерживающей подушки во время ночного сна, чтобы предотвратить длительное укорочение подлопаточной мышцы. Подушку нужно помещать между больной (правой) рукой и туловищем.

Положения во время сна

Если пациент спит на пораженном боку или на спине, он должен подкладывать маленькую подушечку между локтевым суставом и стенкой грудной клетки (см. рис. 26.7), удерживая верхнюю конечность в состоянии незначительного отведения и предотвращая длительное пребывание подлопаточной мышцы в состоянии укорочения. Во время сна на здоровом боку подушечку смещают так, чтобы она поддерживала больную руку спереди (см. рис. 22.6). Это предохраняет руку от соскальзывания во время полного приведения и медиальной ротации, характерных для полного укорочения подлопаточной мышцы.

Коррекция постурального стресса

Больной не должен сутулиться и находиться в положении с отведенными лопатками (т. е. ему нужно избегать длительной медиальной ротации верхней конечности).

См. гл. 41.

Если приходится подолгу стоять, то большой палец руки можно засунуть за пояс брюк или положить руки на бедра, чтобы верхние конечности слишком долго не оставались вытянутыми по бокам туловища. Находясь в положении сидя, пациент также должен время от времени двигать руками, чтобы растягивать мышцы. Растянуть мышцы верхних конечностей во время езды в автомобиле в качестве пассажира можно, если поместить руку за спинку сиденья, попытаться дотянуться до потолка салона автомобиля или достать что-то из-за спины. При управлении автомобилем в течение продолжительного периода времени подлопаточная мышца, если она находится в укороченном состоянии и неподвижна, генерирует значительную отраженную боль; недоминантная левая подлопаточная мышца наиболее ранима, тогда как правая доминантная рука более активна. Использование подлокотников помогает удерживать руки в состоянии некоторого отведения и позволяет избежать полного укорочения подлопаточных мышц.

Физические упражнения

Больной должен учиться пассивно удлинять подлопаточную мышцу путем использования среднего и нижнего положения руки при выполнении физических упражнений (см. рис. 42.9). Необходимо выполнять три цикла для каждого положения кисти по крайней мере 2 раза в день, предпочтительно после согревания мышцы (грелка-подушка, теплый душ или теплая ванна).

Очень полезно круговое вращение или размахивание руками (упражнения Codman). Упражнения можно выполнять с отягощением, чтобы обеспечить легкое вытяжение. Следует предпринимать попытки совершать наружную ротацию руки и производить широкие взмахи.

Ритмическая стабилизация подлопаточной мышцы (циклическая абдукция и латеральная ротация в плечевом суставе до появления боли, выполняемые против сопротивления) увеличивает толерантность мышцы к растягиванию благодаря рефлекторному реципрокному торможению, улучшая объем подвижности [50].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Rinzler и Travell описали лечение больного с миофасциальными триггерными точками во многих мышцах, включая подлопаточную мышцу [48].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:370 (Fig. 6-17).}