_{б — охлаждение с использованием пакета со льдом по направлениям параллельных линий охлаждения, наносимых из аэрозольного баллончика, как показано на рис. а. Рука пациента медиально ротирована поперек передней поверхности грудной клетки, чтобы удлинить мышцу При этом врач прочно удерживает лопатку, активная попытка реципрокно угнетает подостную мышцу и позволяет ей удлиняться. После охлаждения льдом кожу следует насухо обтереть полотенцем;}

_{в — использование охлаждающего аэрозоля (хладагент) в положении больного лежа на здоровом боку, пораженная верхняя конечность находится в положении внутренней ротации, кисть тыльной поверхностью удерживается на разной поверхности таза. Когда врач удерживает лопатку, пациент полностью расслабляет подостную мышцу, позволяя проксимальному концу верхней конечности и локтевому суставу свешиваться вниз, эффективно двигая плечо в направлении передней поверхности грудной клетки, увеличивая тем самым внутреннюю ротацию руки в плечевом суставе.}

Если имеется подозрение на повреждение манжетки ротаторов, растягивать подостную мышцу не следует. Лечение должно включать методы и способы, основанные не на грубом растягивании мышцы, а на избавлении от боли в плечевом суставе посредством надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку, глубокого массажа уплотненных пучков, мышечных волокон, выполнения способа «удержания и расслабления» (без изменения объема подвижности в плечевом суставе, который был нарушен), косвенных способов и/или обкалывания. Некоторым из этих способов избавления от миофасциальных триггерных точек и боли, исходящей из подостной мышцы, может предшествовать охлаждение аэрозолем (хладагент) или пакетом со льдом.

При ограничении суставной игры плечевого суставного комплекса (включая акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы) и локтевого сустава ее следует восстанавливать.

Когда нужно удлинить подостную мышцу и дополнительное напряжение не противопоказано, можно также использовать охлаждение и растягивание, которые выполняются в трех положениях:

(1) кистеплечелопаточный тест выполняется в положении больного сидя (см. рис. 22.4, а);

(2) положение больного в состоянии расслабления, больная рука укладывается на грудь при полном горизонтальном отведении (см. рис. 22.4, б);

(3) кисть больной верхней конечности помешается позади таза на пораженной стороне, когда пациент лежит на здоровом боку (см. рис. 22.4, в).

Хладагент распыляют, медленно нанося параллельные полосы препарата по ходу мышечных волокон от медиальной стороны в латеральную, обрабатывая область болезненного плечевого сустава, зону отраженной боли и спускаясь вниз по руке до кончиков пальцев и по поверхности большого пальца кисти (см. рис. 22.4, а, б); так же проводят охлаждение и пакетом со льдом (см. рис. 22.4, б).

Наконец, охлаждают зону отраженной боли по задней поверхности шеи. Для ознакомления с деталями удлинения подостной мышцы в каждом из указанных положений см. подпись к рис. 22.4.

Перед окончанием лечения растягивают и охлаждают антагонисты — переднюю часть дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу. Это очень важно, поскольку данные мышцы могут спровоцировать немедленную или отсроченную активацию сокращения, т. е. активацию латентных миофасциальных триггерных точек в ответ на внезапное укорочение мышцы, возникающее на фоне освобождения от напряжения подостной мышцы. Лечение заканчивают выполнением активных движений в полном объеме подвижности больной мышцы, а затем накладывают влажное тепло.

Если болезненность на почве существования миофасциальных триггерных то чек и локальные судорожные реакции в подостной мышце сохраняются, может оказаться эффективным способ освобождения путем надавливания на триггерную точку или глубокий массаж. Целесообразно также использовать постизометрическую релаксацию этой медиальной ротаторной мышцы (в сочетании с углубленным дыханием, когда пациент лежит на спине с отведенной рукой, а локтевой сустав разгибают над краем кушетки и сгибают до угла 90°). Для более подробного ознакомления с этими способом см. главу 3. Поскольку сила тяжести сама по себе способствует внутреннему повороту руки в плечевом суставе, это положение также может использоваться больным при самолечении в домашних условиях [27–29].

Рис. 22.5. Обкалывание двух наиболее часто встречающихся областей расположения триггерных точек в подостной мышце:

_{а — область внутренней триггерной точки. Средним пальцем левой руки врач надавливает напротив нижнего (каудального) края ости лопатки;}

_{б — более латеральная триггерная точка. Безымянным пальцем левой руки врач надавливает на нижний край ости лопатки.}

Пациента просят лечь на здоровый бок, верхнюю конечность отводят и сгибают почти под углом 45°, а локоть помешают на подушку, которую кладут на кушетку на уровне грудной клетки (см. рис. 22.5). Триггерную точку обнаруживают и зажимают между пальцами напротив лопатки. Триггерную точку зондируют иглой длиной 3,8 см до тех пор, пока ее кончик не проколет ТТ и не вызовет локальную судорожную реакцию и отраженную болевую реакцию, свойственную миофасциальной триггерной точке. Когда раствор новокаина введен, врач обследует область кончиком иглы, чтобы выявить любую из оставшихся миофасциальных триггерных точек. Rachlin [37] описал такую же технику обкалывания в средней части мышцы. Вместо этого метода обкалывания можно выполнить «сухое» прокалывание триггерной точки акупунктурной иглой и быстро обследовать область миофасциальной триггерной точки с целью выявления локальных судорожных реакций [16]; этот способ может быть столь же эффективным, как и обкалывание местноанестезирующим препаратом, но вызывает бóльшую постинъекционную болезненность [17]. Гемостаз осуществляют надавливанием кончиками пальцев во время выполнения обкалывания и после него. Если остаточная болезненность и локальные судорожные реакции сохраняются, оставшиеся миофасциальные триггерные точки выявляют с помощью пальпации и зондирования иглой. Во время охлаждения осуществляют полное пассивное растягивание мышцы, а затем выполняют горячее укутывание руки, находящейся в комфортном, нейтральном положении, или прикладывают к обработанной поверхности грелку-подушку.

Мы не согласны с опубликованными ранее данными [45] и не рекомендуем производить обкалывания у больного, находящегося в положении сидя; процедуру выполняют только в положении пациента лежа, чтобы уменьшить вероятность обморока и падения больного, если это случится.

Один из врачей описал д-ру Travell инцидент, когда во время обкалывания подостной мышцы по поводу миофасциальных триггерных точек у больного произошел пневмоторакс. Игла прошла через лопатку и фиброзную мембрану в том месте, где врач ожидал встретиться с костной основой лопатки. В области подостной ямки лопатка может быть тонкой, как лист бумаги. Нужно знать об этом и тонко чувствовать сопротивление, неожиданно встречаемое кончиком иглы при прохождении в глубину тканей.

Если после обкалывания объем подвижности при выполнении кистеплечелопаточного теста остается в значительной степени ограниченным, нужно обследовать больного на наличие миофасциальных триггерных точек в супинаторе — мышце задней области предплечья, так как этот тест может сдерживаться, когда предплечье не полностью пронируется.