Эффективным активным физическим упражнением для лестничных мышц могут быть движения, используемые при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц (см. рис. 20.4). Голову нужно повернуть в сторону настолько, насколько это возможно, подбородок прижать к плечу. Затем голова возвращается в нейтральное положение, больной глубоко дышит. Затем следует движение в противоположном направлении. Это попеременное растягивание и активное сокращение лестничных мышц рекомендуется выполнять ежедневно четырьмя циклами. Упражнение особенно полезно, когда активные движения следуют за пассивным физическим упражнением на наклон головы набок.
Координированное дыхание
Координированному дыханию особенно важно обучить тех пациентов, которые привыкли дышать парадоксально. Парадоксальное дыхание часто является причиной перегрузки и переутомления лестничных мышц. Так, как правило, дышат пациенты, перенесшие операции на органах брюшной полости, и те, кто, заботясь о своей внешности, постоянно подтягивают живот. Люди с парадоксальным дыханием нередко жалуются на то, что им «не хватает воздуха» или они «задыхаются», когда разговаривают по телефону.
При нормальном сокращении диафрагмы содержимое полости живота отталкивается вниз, в сторону таза, вызывая протрузию живота и увеличивая объем легких во время вдоха за счет нижней части грудной клетки. При нормальном вдохе в состоянии покоя в процессе дыхания задействуются координированные сокращения диафрагмы для расширения нижнего сегмента грудной клетки и приподнимания ребер; все вместе это увеличивает объем легких. В случае парадоксального дыхания грудная клетка и живот функционируют противоположно друг другу: на вдохе грудная клетка расширяется (двигается вверх и вширь), в то время как живот втягивается, приподнимая диафрагму и снижая объем легких; на выдохе все происходит наоборот. Следовательно, при нормальном усилии вырабатывается неадекватный приливно-отливный объем (попеременное наполнение и опустошение), а мышцы верхнего сектора грудной клетки, особенно лестничные мышцы, перенапрягаются, чтобы обеспечить воздухообмен в легких. Такая перегрузка мышц обусловливается плохой координацией главных компонентов дыхательного аппарата. Биомеханика нормального дыхания подробно представлена в главе 45 и проиллюстрирована на рис. 45.8 и 45.9.
Пациенты с парадоксальным дыханием должны обязательно обучиться координированному брюшному (диафрагмальному) и грудному дыханию, чтобы уменьшить перегрузку лестничных мышц (см. рис. 20.15). На рис. 20.15, а показан неправильно выполняемый вдох: живот втягивается, в то время как грудная клетка расширяется. Научить больного определять парадоксальное дыхание можно следующим образом: положить кисть одной руки на живот, а другой — на грудь, при этом нужно глубоко дышать. Если дыхание парадоксальное, то воздух перемешается главным образом между верхней и нижней частями грудной клетки и лишь небольшое количество воздуха попадает в легкие при вдохе и покидает легкие при выдохе. Диафрагмально-брюшной мышечный компонент и межреберные мышцы буквально борются друг с другом вместо того, чтобы работать вместе.
Чтобы обучить пациента нормальному брюшному дыханию, рекомендуют поступать следующим образом: глубоко выдыхать, положив одну руку на грудь, а другую — на живот (см. рис. 20.15, б). Брюшному дыханию обучиться легче, если удерживать грудную клетку скорее спавшейся, чем расширенной (см. рис. 20.15, г), и сосредоточиться на дыхании за счет попеременного сокращения диафрагмы и мышц живота (позволяя животу выпячиваться во время вдоха и втягиваться во время выдоха), не расширяя верхнюю часть грудной клетки или не поднимая грудину. Когда пациент освоит свободное брюшное дыхание, его обучают координации реберного и брюшного дыхания во время вдоха (см. рис. 20.15, г) и выдоха (см. рис. 20.15, б). В результате грудная клетка и живот работают скоординированно как на вдохе, так и на выдохе. Следует помнить, что и во время вдоха и выдоха кисти рук должны двигаться вместе, вверх и вниз. Позиционная обратная связь из кистей очень помогает больному, обучающемуся этому способу координации дыхания.
Практиковаться в координированном дыхании нужно ежедневно с определенными интервалами, находясь в уединении. Каждый цикл дыхания заключается в следующем: вдох на четыре счета — выдох на четыре счета — пауза — упражнение «удержание — расслабление» на четыре счета; это улучшает регуляцию и обеспечивает соответствующий ритм. В течение всего дня пациент не должен забывать о правильном координированном дыхании.
Научившись правильному дыханию в положении лежа на спине, больной должен научиться правильно дышать в положении сидя и стоя. Лишь некоторым больным удается освоить координированное дыхание сразу в положении сидя. Больной сидит на стуле с плоским сиденьем (см. рис. 20.16), несколько сдвигает таз вперед и вниз (увеличивая поясничный лордоз) и медленно и глубоко дышит. В этом положении таза передняя часть грудной клетки отделяется от лонного сочленения, облегчая и делая более естественными сокращения диафрагмы и выпячивание живота во время вдоха. Затем таз следует «подтянуть» назад и слегка наклонить туловище вперед во время медленного выдоха, живот втягивается, что повышает внутрибрюшное давление, и снова толкает диафрагму вверх.
Если пациент не в состоянии понять, в чем состоит суть брюшного дыхания, то верхнюю часть его грудной клетки нужно перетянуть и попросить его выполнить упражнения, изображенные на рис. 20.15, в; при этом брюшное дыхание усилится, и пациент сможет понять, какое движение он должен выполнять. Другой способ обучения диафрагмальному дыханию заключается в том, что больной ложится на живот на твердой поверхности так, чтобы давление массы тела приходилось на грудную клетку, грудное дыхание затруднялось и включалось бы брюшное дыхание.
Врач должен найти средства, чтобы обучить больных координированному дыханию и заставить их понять, что именно так и нужно дышать.
Уменьшение постурального растяжения и растяжения вследствие физической активности
Соответствующие меры медицинского характера должны быть приняты, чтобы снизить чрезмерную нагрузку на дополнительные дыхательные мышцы, возникающую при кашле и чиханье (например, у больных с аллергическим ринитом, бронхитом, воспалением легких, эмфиземой, бронхиальной астмой и синуситом). Тяжелые приступы кашля необходимо контролировать адекватными препаратами. Желательно также научить пациента подавлять кашлевой рефлекс (или избегать его), не откашливаться, а очищать дыхательные пути.
Асимметрия тела. При наклоне в одну сторону оси плечевого пояса вследствие функционального сколиоза на почве неравенства длины нижних конечностей и/или «малого полутаза» создается ситуация, при которой лестничные мышцы постоянно находятся в растянутом состоянии, чтобы обеспечить нормализацию взора при взгляде вперед. Неравенство длины конечностей или разница в размерах половин таза даже на 1 см или меньше может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Для выявления и коррекции этих асимметрий см. главу 48, раздел 14) данного тома и главу 4 тома 2.
Биомеханика тела. Пациент не должен переносить тяжелые предметы, поднимать их на вытянутых вперед выпрямленных руках, волочить, толкать или дергать. Какой бы мощный двигательный акт ни был предпринят, следует сознательно снижать напряжение шейных мышц, обусловленное подниманием плеч и сгибанием головы вперед. Растяжение лестничных мышц вследствие повышения давления внутри брюшной полости, возникающее при закрывании голосовой щели, поднятии тяжестей или акте дефекации, может уменьшить, если часто дышать через рот и низводить плечи, что сдерживает сокращение лестничных мышц.
Когда больной поворачивается в постели, он должен повернуть голову, не поднимая ее и не отрывая от подушки.
