Рис. 16.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и соответствующие триггерные точки (X), расположенные в задних мышцах шеи.

_{а — наиболее распространенные места локализации триггерных точек. Триггерные точки верхней части полуостистой мышцы головы, по-видимому, располагаются на уровне 1 и 2. Триггерные точки средней части полуостистой мышцы головы располагаются более поверхностно в точке локализации 3, а триггерные точки многораздельных мышц, мышц-вращателей и, возможно, полуостистой мышцы шеи находятся в самом глубоком слое в точке локализации 3;}

_{б — распространение боли, характерное для ТТ полуостистой мышцы головы, расположенных в местах локализации 1 и 2. Локализация 1, по-видимому, определяет область энтезопатии. Триггерные точки локализации 2 в верхней трети мышцы могут вносить свой вклад в ущемление большого затылочного нерва;}

_{в — триггерная точка средней части полуостистой мышцы головы и распространение отраженной боли. Боль из полуостистой мышцы шеи может отражаться сходным образом;}

_{г — характерная локализация и распространение отраженной боли из триггерных точек наиболее глубоко залегающих многораздельных мышц.}

Полуостистая мышца головы

Паттерн отраженной боли, вызываемой из мест прикрепления полуостистой мышцы головы к черепу, представлен на рис. 16.1, а и выделен красным цветом на рис. 16.1, б. Надавливание на болезненную область, отмеченную верхним знаком X на рис. 16.1, б, вызывает отраженную боль, распространяющуюся вперед, подобно ленте, и охватывающую половину головы. Боль достигает максимальной интенсивности в височной области и продолжает следовать вперед над глазом. Болезненность при прикосновении на этом уровне, вероятно, является проявлением энтезопатии, индуцированной постоянным напряжением волокон уплотненного пучка триггерной точки, расположенной в верхней трети полуостистой мышцы головы (локализация 2, нижний знак X на рис. 16.1, б, которая отражает боль сходным образом.

Болевой паттерн миофасциальной триггерной точки в локализации 3 (см. рис. 16.1, а), которая располагается в средней трети полуостистой мышцы головы (лежащей более поверхностно, чем многораздельные мышцы и мышцы-вращатели), сходен с болевым паттерном, изображенным на рис. 16.1, в.

Болевые паттерны из средней и нижней частей полуостистой мышцы головы и болевой паттерн из полуостистой мышцы шеи перекрывают часть области распределения боли из межпозвоночного сустава С_II—С_III [13].

Длиннейшая мышца головы

Отраженная боль из длиннейшей мышцы головы (не показана) концентрируется в области уха или несколько ниже ушной раковины и позади нее. Боль может распространяться на незначительное расстояние вниз по шее, а также захватывать область вокруг глазницы и позади нее [38, 65].

Полуостистая мышца шеи

Месторасположение миофасциальных триггерных точек и болевой паттерн для этой мышцы отдельно не иллюстрируются. По-видимому, она отражает боль внутрь затылочной области, и распространение ее сходно с таковым, показанным на рис. 16.1, в, для средней части полуостистой мышцы головы.

Многораздельные мышцы шеи

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в многораздельных мышцах шеи, отражают боль и болезненность при надавливании в направлении головы и иногда вниз по шее до верхнего позвоночного края лопатки (см. рис. 16.1, г) как у взрослых [44, 66, 78], так и у детей [10]. Bonica и Sola [14] показали сходные болевые паттерны. Аналогичные болевые паттерны были воспроизведены путем введения гипертонического раствора соли в задние мышцы шеи [29, 81]. Боль, появляющаяся из многораздельных мышц шеи, сходна с таковой, возникающей из соответствующих глубоких слоев мышц в поясничном отделе позвоночника (см. рис. 48.2, б), где отраженная боль выявляется в непосредственной близости к отросткам и может относиться к дополнительным болевым паттернам нескольких сегментов вдали от расположения триггерной точки.

Мышцы-вращатели

Если в мышцах — вращателях шеи имеются миофасциальные триггерные точки, возникают срединная боль и болезненность при прикосновении на сегментарном уровне триггерно-точечного распределения, аналогичные тем, которые были описаны для мышц — вращателей груди и поясницы (см. гл. 48 «Глубокие околопозвоночные мышцы»). Боль можно вызвать путем надавливания на остистые отростки позвонков, к которым эти мышцы прикрепляются. Такого рода тестирование используется также, чтобы выявлять нарушение сочленений и суставов позвоночника.

Рис. 16.2. Изменение направления глубоких волокон в четырех слоях задних мышц шеи. Слой 1 — наиболее поверхностные мышечные волокна, а слой 4 — наиболее глубоко расположенные мышечные волокна.

Рис. 16.3. Прикрепления задних мышц шеи.

_{Левая сторона: волокна длиннейшей мышцы головы и полуостистой мышцы головы красный цвет) располагаются почти вертикально, между черепом и грудными позвонками. Полуостистая мышца шеи здесь не показана (см. рис. 48.4). По глубине залегания, длине мышечных волокон и их направлению она занимает промежуточное место между полуостистой мышцей головы и глубоко заложенными многораздельными мышцами.}

_{Правая сторона: самый глубокий слой, состоящий из многораздельных мышц (розовый цвет) и мышц-вращателей (темно-красный цвет). Они следуют диагонально и формируют «L»-образую структуру.}

Задние мышцы шеи разделяются на четыре слоя [71], их мышечные волокна следуют в разных направлениях, создавая своеобразные изгибы и вершины (см. рис. 16.2). Наиболее поверхность расположенные верхние части обеих половин трапециевидной мышцы сходятся наверху, образуя «L»-образную структуру, напоминающую остроконечную крышу здания. Далее и несколько глубже проходят волокна ременных мышц, которые внизу формируют «V»-образную структуру. Волокна полуостистой мышцы располагаются почти вертикально и параллельно продольной оси позвоночника. Все остальные, глубоко расположенные волокна также образуют «L»-конфигурацию. Под ними подразумевают более глубоко расположенные полуостистые мышцы шеи третьего слоя и волокна мышц-вращателей, которые образуют четвертый слой задних мышц шеи. Знать точки прикрепления мышечных волокон необходимо, чтобы должным образом растягивать пораженные мышцы и наиболее эффективно освобождать их от влияния миофасциальных триггерных точек. К мышцам, разгибающим шейный отдел позвоночника, относятся длиннейшие мышцы головы и шеи, подвздошно-реберные мышцы у различные спинальные мышцы головы и шеи [25].

Вместе с тем, с точки зрения функциональной анатомии, все мышцы заднего аспекта шеи человека делятся на две группы: первая состоит из четырех мышц, которые прикрепляются к голове в шейном отделе позвоночника (верхняя часть трапециевидной мышцы, ременная мышца головы, полуостистая мышца головы и длиннейшая мышца головы и контролируют ее подвижность); вторая состоит из трех мышц, которые прикрепляются только к позвоночнику (полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели). Ответвления мышц второй группы прикрепляются на сегментарном уровне соответственно каждому шейному позвонку, и аналогичные ответвления распространяются на грудной отдел и внутрь поясничного отдела позвоночника, сохраняя одинаковую аранжировку волокон. Достигая наибольшей глубины, мышцы этой группы становятся укороченными и располагаются под большим углом.