Попыток непосредственно растянуть пораженные жевательные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, с помощью форсированного открывания рта, предпринимать не следует, поскольку это обязательно вызовет сильную боль и рефлекторный спазм, усилит мышечное напряжение и может привести к повреждению височно-нижнечелюстного сустава. В общем, процедура растягивания пораженных мышц обязательно должна быть отложена на поздний срок, до тех пор, пока не будет устранена болезненная артропатия височно-нижнечелюстного сустава.
Физиотерапевты или другие врачи обязаны разработать и предоставить пациенту тщательно подготовленные строго индивидуальные инструкции и рекомендации по выполнению в домашних условиях программ физических упражнений. Еще до того, как приступить к выполнению программы домашних упражнений, пациент должен овладеть методом избавления от триггерной точки путем нажатия на нее пальцем и методом щипковой пальпации жевательной мышцы. Активные старания больного раскрывать рот основаны на использовании реципрокного торможения, чтобы усилить релаксацию жевательной мышцы. Пациент обязан научиться расслаблять мышцы с помощью очень осторожного сопротивления раскрыванию рта (два пальца — ниже подбородка) в течение нескольких секунд, вслед за чем следует активное раскрывание ротовой полости. Если возникает необходимость в защите от провокации боли в височно-нижнечелюстных суставах, величина раскрывания рта может контролироваться языком, прижатым к небу. Другие авторы [83] рекомендуют сопротивление активному раскрыванию рта. Если осуществляют некоторое пассивное растягивание мышц, пальцы следует помешать на задние моляры, но не на резцы. Для расслабления глубокой части жевательной мышцы больного следует обучить выполнению коротких изометрических сокращений с частичным раскрыванием рта, сделав попытку выполнить протрузию, но не завершив ее полностью!
Когда же височно-нижнечелюстной сустав полностью подготовлен для выполнения таких действий, зевание может оказаться полезным упражнением для увеличения объема подвижности, однако проделывать это надо с соблюдением всех предосторожностей, о чем говорилось в разделе 12 данной главы.
Для лечения пациентов с хронической головной болью, болью в области лица и шеи, включающей и миофасциальный компонент, вызываемый триггерными точками, направляем читателя к общим положениям, изложенным в главе 5, разделе Г. В главе 5, разделе А «Путеводитель по пораженным мышцам» читатель найдет перечень миофасциальных триггерных точек, вызывающих головную боль и боль в области шеи.
Заключение
Пациенты не могут сами оценить максимальное раскрытие ротовой полости в нормальных границах функциональной подвижности, тогда как объективное измерение этой величины очень важно для учета результативности лечения, если пациент пытается добиться полного объема подвижности при самостоятельном выполнении дома всей восстановительной программы физических упражнений и определить прогресс в улучшении функции мышц этой области. Сохранение и поддержание полного объема раскрытия рта в значительной степени снижают вероятность рецидива возникновения боли, исходящей из миофасциальной триггерной точки, и изменения мышечного тонуса пораженных мышц. Чтобы измерить величину апертуры ротовой полости, больной должен сам проверить, сколько суставов пальцев (или самих пальцев) он может вложить между нижним и верхним рядами зубов (см. рис. 8.3).
Bell [9] подробно изложил значение всех факторов, способствующих возникновению миофасциальных проблем. Он рекомендует меньше поддаваться влиянию повседневных жизненных стрессовых ситуаций и развивать позитивный психологический настрой. Ортопедические аппараты помогут временно возместить потерю мышечной силы из-за бруксизма (скрежетание зубами по ночам) [16, 70], пока не будут устранены все миофасциальные триггерные точки и снято напряжение в мышцах, вызываемое этими триггерными точками. Кроме того, коррекция нарушений питания и выполнение растягивающих физических упражнений могут гарантировать продолжительное нормальное функционирование мышц после устранения миофасциальных триггерных точек.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНЕЙ
В истории болезни подробно описан случай острого ограничения раскрытия ротовой полости после зубоврачебных манипуляций. Боль быстро исчезает, а величина раскрытия рта увеличивается на 15–51 мм благодаря повторному обкалыванию 0.5.% раствором новокаина миофасциальных триггерных точек в жевательной и латеральной крыловидной мышцах [78, 79].
Другой больной ощущал шум в ушах и «тугоухость» на почве миофасциальной триггерной точки, расположенной в глубине жевательной мышцы. После обкалывания новокаином этой миофасциальной триггерной точки названные симптомы исчезли [79].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agerberg G, Osterberg Т: Maximal mandibular movements and symptoms of mandibular dysfunction in 70 year-old men and women. Swed Dent J 67:147–164, 1974.
2. Agur AM. Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 463, Figs. 7.12).
3. Ibid. (p. 494, Fig. 7.61).
4. Ibid. (p. 495, Fig. 7.62).
5. Ibid. (p. 531, Fig. 7.128; p. 532, 7.130).
6. Bailey JO Jr, McCall WD Jr, Ash MM Jr.: Electromyographic silent periods and jaw motion parameters, quantitative measures of temporomandibular joint dysfunction. J Dent Res 56:249–253, 1977.
7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive, Ed 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995 (Р-452).
8. Bell WE: Orofacial Pains — Differential Diagnosis. Denedco of Dallas, Dallas, Texas, 1973 (p. 94, Fig. 10-1, Case 5).
9. Bell WE: Orofacial Pains — Classification, Diagnosis, Management. Year Book Medical Publishers, Inc.. Chicago, 1985 (pp. 175, 219, 234).
10. Bell WH; Nonsuigical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969 (Cases 3 and 5).
11. Bellizzi R, Hartwell GR, Ingle Jl, et al.: Diagnostic procedures. Chapter 9. In: Endodontics. Edited by Ingle JI, Bakland LK. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, pp. 465–523 (see pp. 472–474).
12. Bessette RW, Mohl ND, Bishop B: Contribution of periodontal receptors to the masseteric silent period. J Dent Res 53:1196–1203, 1974.
13. Bredman JJ, Weijs WA, Brugman P: Relationships between spindle density, muscle architecture and fibre type composition in different parts of the rabbit masseter. Eur J Morphol 29(4):291–307, 1991.
14. Butler JH, Folke IE, Bandt CL: A descriptive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 90:635–639, 1975.
15. Christensen LV: Some electromyographic parameters of experimental tooth clenching in adult human subjects. J Oral Rehabil 7:139–146, 1980.
16. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, et al.: Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99:607–611, 1979.
17. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 449).
18. Ibid. (p. 1165).
19. Ibid. (pp. 1175, 1176).
20. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 603).
21. Ibid. (Fig. 606).
22. Ibid. (Fig. 608).
23. Ibid. (Fig. 622).
24. Ibid. (Fig. 624).
25. Ibid. (Fig. 647).
26. Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and management of facial pain. Chapter II. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 361–382).
27. Dorrance GM: New and useful surgical procedures; the mechanical treatment of trismus. Pa Med J 32:545–546, 1929.
