Хотя миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключично-сосцевидной мышце, редко вызывают жалобы больного на ограничение подвижности шеи, такое ограничение наблюдается при максимальной ротации, сгибательно-разгибательных движениях и может быть выявлено во время тщательного обследования больного.

Грудинная часть

Отраженная боль из грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы может возникать независимо от состояния ключичной части [69]. Эта отраженная боль распространяется главным образом в область щеки, виска, орбиты (см. разд. 1 данной главы).

Отраженные вегетативные феномены, обусловленные миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, например слезотечение, зачастую в большей степени раздражают некоторых пациентов, чем собственно отраженная боль. Кроме того, нечеткость зрения и расплывчатость видимых контуров, свидетельствующие о нарушении функции зрения, наиболее отчетливо проявляются при рассматривании контрастных параллельных линий, например деталей подъемных жалюзи. Сужение глазной щели представляет собой характерный признак на стороне местонахождения активных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ключичная часть

В клинической картине трех главных симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может доминировать любой: головная боль в области лба; постуральное головокружение или нарушение равновесия; нарушение восприятия массы [281.

Головокружение является постуральным и возникает вследствие изменения нагрузки, приходящейся на мышцы. Чрезмерное разгибание шеи и чрезмерное растягивание мышцы, возникающие, например, тогда, когда пациент лежит без подушки на твердом столе при рентгенографии или физикальном осмотре, могут спровоцировать внезапный приступ головокружения. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части мышцы, могут создавать предпосылку к развитию морской болезни или укачиванию во время поездки в автомобиле. Пациенты могут жаловаться на «болезнь желудка» с тошнотой и отсутствием аппетита. Ощущение головокружения может возникнуть ночью, когда больной переворачивается в постели, поэтому он пытается приспособиться поворачивать голову на подушке, не поднимая головы. Днем временная потеря равновесия зачастую развивается вслед за быстрой ротацией головы и шеи. Во время острой атаки такого типа постурального головокружения у пациента неожиданно появляются серьезные затруднения с вождением автомобиля. Кроме того, в этот момент машина может очень резко изменить направление, что нередко является неустановленным фактором в некоторых дорожно-транспортных происшествиях [68].

Потеря равновесия также может быть следствием длительного наклона головы в одну сторону, например, при удержании телефонной трубки около уха или при изучении поведения птиц в естественных условиях с помощью бинокля. Нарушение проприоцептивного чувства, вызывающего постуральное головокружение, может вызывать более значительные нарушения работоспособности, чем просто головную боль, исходящую из этой мышцы. Такие симптомы могут появиться в любой комбинации или же одновременно.

У небольшого числа больных отмечается одностороннее нарушение слуха как следствие проявления активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы на этой же стороне. Причиной шума в ушах чаще служат миофасциальные триггерные точки не в грудино-ключично-сосцевидной мышце, а в глубоких частях жевательной мышцы.

Рис. 7.3. Правильное и неправильное положение головы и шеи при чтении, лежа в постели.

_{а — правильное положение с адекватным освещением и эффективной поддержкой головы;}

_{б — неправильное положение с неадекватной поддержкой головы. В таком положении может произойти активирование миофасциальных триггерных точек, поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца, особенно ее верхняя часть, находится в состоянии сокращения и испытывает перегрузку.}

Поза или физическая деятельность, в результате которой произошла активация миофасциальной триггерной точки, не скорригированные своевременно, могут обусловить длительное существование ТТ. Кроме того, длительному существованию ТТ, активированной вследствие острой или хронической перегрузки, способствуют многие структурные и системные факторы (см. гл. 4). При чрезмерном переднем наклоне головы грудино-ключично-сосцевидная мышца укорачивается и миофасциальные триггерные точки, заложенные в ней, активируются (или длительно существуют). Другим постуральным источником активации и длительного существования этих миофасциальных триггерных точек является неправильное положение тела пациента, сидящего продолжительное время неподвижно, с наклоном головы вперед или в сторону, например, при просмотре телепрограмм или во время разговора. Сон на двух подушках (например, чтобы улучшить «дренаж воздушных синусов черепа») приводит к резкому сгибанию шеи, что неминуемо влечет за собой укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и активацию миофасциальных триггерных точек. Если нужно приподнять голову, целесообразнее подложить что-либо под ножки головного конца кровати, чтобы наклонить раму, а не использовать лишнюю подушку (см. гл. 20).

Механический стресс

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, часто активируются во время эпизодов механической перегрузки, например, при длительном разгибании шеи или во время работы, связанной с приподниманием рук над головой (покраска потолка, печатание на машинке или клавиатуре компьютера, развешивание занавесей, сидение перед рампой театра с высоко расположенной сценой), во время занятий спортом (например, греблей), в результате несчастного случая (падение на голову, «хлыстовой» удар по шее) или вследствие внезапных ускорений и торможений во время поездки в автомобиле [3].

Одним из наиболее частых источников хронического постурального стресса, который может активировать и/или способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, служит деформация или повреждение шеи, ограничивающее подвижность верхних конечностей и вызванная этим необходимость держать шею в неудобном положении, чтобы скомпенсировать данное нарушение. Другим источником длительного существования структурной неадекватности является, например, неравенство длины нижних конечностей или феномен «малого полутаза». Оба этих состояния приводят к функциональному сколиозу и наклону верхнего плечевого пояса (см. рис. 48.9 и 48.10). Грудино-ключично-сосцевидная мышца в сочетании с лестничными мышцами чрезмерно перегружается в результате попытки в течение длительного времени поддерживать положение головы соответственно направлению взора, чтобы скомпенсировать косое расположение оси верхнего плечевого пояса.

Кроме того, перегрузка грудино-ключично-сосцевидной мышцы возможна при тяжелом нарушении походки. Хромота в сторону несущей массу тела нижней конечности и неадекватное отталкивание в конце фазы остановки могут активировать миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце (а также мышце, поднимающей лопатку, и лестничной мышце), так как эти мышцы очень сильно сокращаются во время рефлекторной попытки «помочь движению» и/или сохранить равновесие.

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы могут активироваться или сохраняться в течение продолжительного периода времени в результате надавливания туго натянутой и очень плотной большой грудной мышцы (ключичная головка), когда последняя опускается вниз и вперед на ключицу, оказывая давление на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.