Гипогликемия натощак начинается через несколько часов после приема пиши и наблюдается достаточно долго, тогда как гипогликемия, возникающая после приема пищи, представляет собой самолимитирующееся явление. Реактивная гипогликемия, вторично возникающая в ответ на мягкий сахарный диабет, скорее всего, проявляется между 3-м и 5-м часом при выполнении теста на толерантность к глюкозе [92].

Определяемый органический болезненный процесс, как правило, ответствен за появление гипогликемии натощак, но не за гипогликемию, возникающую после приема пиши. Для того чтобы диагностировать гипогликемию обоих видов, нужно, чтобы снижение уровня сахара в крови сопровождало соответствующие симптомы.

Лечение. Как при гипогликемии натощак, так и при гипогликемии, возникающей после приема пищи, необходимо идентифицировать основную причину. В обоих случаях выраженность симптомов уменьшается при приеме пищи понемногу, но через меньшие промежутки времени, а также при употреблении продуктов, содержащих мало углеводов (75-100 г) и достаточное количество белков и жиров, чтобы обеспечить потребности организма. При физических упражнениях гипогликемия усиливается. Однако физические упражнения могут помочь снизить чувство беспокойства, а следовательно, и выраженность симптомов, зависимых от выброса адреналина вследствие страха. Кроме того, больные не должны забывать о том, что им не следует употреблять кофе, чай и кола-напитки, содержащие кофеин или теофилин, поскольку последние стимулируют высвобождение адреналина. Приема алкогольных напитков также нужно избегать, особенно на голодный желудок. Никотин, содержащийся в табаке, стимулирует высвобождение адреналина, так что курение и пребывание в обществе курящих следует ограничивать.

Предрасположенность к подагре

Клинически миофасциальные триггерные точки более активны у больных, страдающих гиперурикемией или подагрой. Причина этого неизвестна. Больные подагрой чувствительны к миофасциальным триггерным точкам, а при гиперурикемии плохо реагируют на лечение миофасциальных ТТ, особенно с помощью охлаждения хладагентом и растягивания тканей. Подагра — это заболевание пуринового обмена; первым признаком болезни является повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 70 мг/л у мужчин и 60 мг/л у женщин) [143].

Диагностика. У 5 % пациентов с бессимптомной гиперурикемией (в соответствии с указанными выше критериями) разовьется острый подагрический артрит с отложением кристаллов мочекислого натрия моногидрата в суставе, в периартикулярных тканях, иногда — в других тканях [143].

Величина насыщения мочекислого натрия составляет около 70 мг/л [143]; он менее растворим в более кислой среде поврежденной ткани. Наиболее тяжелая стадия подагры с подагрическими узлами в настоящее время встречается редко, поскольку существуют эффективные лекарственные средства для контроля гиперурикемии [143]. Симптомы чаше проявляются у больных, употребляющих мясную пишу, богатую пуринами.

Диагноз подагры ставится на основании обнаружения кристаллов мочевой кислоты в жидкости, полученной из воспаленной ткани путем аспирации. Кристаллы также могут быть выявлены в ткани из бессимптомных плюснефаланговых суставов у больных, страдающих подагрическим артритом и гиперурикемией [3].

Отложение кристаллов пирофосфата кальция вызывает появление симптомов, сходных с подагрой, но не выявлен метаболит, который появлялся бы в избытке при заболевании, обусловленном пирофосфатом кальция.

Лечение. Если доказано, что гиперурикемия вносит значительный вклад в длительное существование у больных миофасциальных триггерных точек, это состояние нужно корригировать в соответствии с хорошо разработанными к настоящему времени принципами [143]. Многочисленные мочегонные препараты увеличивают содержание мочевой кислоты в сыворотке крови. Витамин С в относительно больших количествах (несколько граммов в день) является эффективным урикозурическим агентом.

Миофасциальные триггерные точки у больных с предрасположенностью к подагре лучше отвечают на лечение тогда, когда гиперурикемия находится под контролем. У таких больных обкалывание миофасциальных ТТ более эффективно, чем растягивание тканей после охлаждения хладагентом.

Некоторые психологические факторы также могут содействовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Крайне важно, чтобы врач не забывал о первичности психологических факторов. Врачу очень просто осудить больного, считающего его неспособным распознать источники мышечной боли. Такое незаслуженное высокомерие может быть (а зачастую так и есть) опустошительным для больного. Мы должны еще очень многое узнать о боли, особенно если она исходит из мышц!

Больные, неправильно представляющие природу своего заболевания, могут находиться в состоянии депрессии, неоправданной тревоги и беспокойства; нередко они становятся жертвой «синдрома отличного парня»; у некоторых может развиться болезненное поведение; возможна (хотя и редко) истерия. К каждому больному надо подходить индивидуально.

Безысходность

Пациенты, которых ошибочно убедили в том, что их боль является следствием неизлечимых физических нарушений, таких как дегенеративное суставное заболевание, неоперабельное «ущемление нерва» или «ревматизм», с которым они должны «научиться жить», часто пребывают в страхе отягощения своего состояния при движении или выполнении физической работы, которые вызывают и усиливают боль. Это приводит к тому, что пациенты стараются избегать всех болезненных движений, включая и те, которые могли бы растягивать болезненные мышцы и способствовать восстановлению их функции. Когда боль вызывается главным образом миофасциальными триггерными точками, такое чрезмерное ограничение подвижности и физической активности обусловливает усиление или длительное сохранение миофасциальных ТТ.

Главное в лечении этих пациентов — это убедить их в том, что боль имеет мышечное происхождение и может быть устранена и что они обязаны понимать и уважать свои мышцы. Если больные поймут это, их точка зрения на прогноз заболевания изменится. Когда они познают, какой физической активности следует избегать и что они сами могут сделать для инактивирования миофасциальных триггерных точек, они смогут контролировать возникновение боли. Эта новая вера в будущее своих нейромышечных функций снимет огромную тяжесть с их плеч.

Депрессия

Депрессия и хроническая боль тесно взаимосвязаны [236], особенно тогда, когда у пациента нет четкого объяснения причин возникновения боли, а есть страх того, что может быть еще хуже; когда он убежден, что ничто не может устранить источник возникновения боли и, вероятно, он обречен испытывать боль еще очень долго. Частично депрессия является продуктом хронической боли и нарушения функции, так что чем более продолжительна и интенсивна боль, тем больше шансов, что пациент впадет в состояние депрессии [91]. И наоборот, пациенты в состоянии депрессии лучше осознают боль [238, 256], обусловливающую нарушение их двигательной функции.

Лечение большинства пациентов, страдающих миофасциальными триггерными точками и находящихся в состоянии депрессии, должно включать как антидепрессивную терапию, так и специфическое лечение миофасциальных триггерных болевых синдромов. Чаще всего используют трициклические антидепрессанты, но их следует назначать в достаточно эффективных дозах. Избавление от чувства депрессии позволяет больному с большей ответственностью отнестись к своим мышцами и вовлекать их в физическую активность такого рода, которая поможет им восстановиться. Физические упражнения, особенно под руководством терапевта, сами по себе являются эффективной антидепрессивной терапией. Трициклические антидепрессанты в дозе, меньшей той, которая оказывает антидепрессивный эффект, могут снижать интенсивность боли и способствовать улучшению сна.