В этой дискриминационной стадии врач должен помогать пациенту принимать решение, какие движения не являются необходимыми и должны обязательно исключаться (например, не сле дует поднимать пресс-папье по 50 раз в день, чтобы проверить, не повредит ли это), и выявлять те, которые являются основными. Эти основные типы движений нужно модифицировать так, чтобы их выполнение не вызывало дополнительного стресса. Больного учат тому, как становиться полностью функционально активным в допустимом диапазоне мышечной активности.
Больной обязан запомнить некоторые основные правила. Никогда не поднимать и не передвигать тяжелые предметы с изогнутой спиной. Всегда при подъеме разгибать коленные и тазобедренные суставы, удерживая спину разогнутой и выпрямленной. В равной степени никогда не вставать или не садиться в кресло во время поворота туловища, что может стать причиной возникновения боли в поясничном отделе.
Чтобы определить, какого рода физическая активность вызывает боль, в первую очередь больной должен выяснить, какие именно движения сопровождаются перегрузкой поврежденной мышцы и активированием миофасциальных триггерных точек. Больного просят сообщить во время следующего визита к врачу о том, какая физическая активность вызывает отраженную боль из мышц, подвергшихся стрессу, обратив внимание на некоторые привычные движения, обусловливающие перегрузку пораженных мышц.
Если «опасное» движение не является необходимым, больному рекомендуют отказаться от него. Когда же физическая активность, например поворот дверной ручки для открывания двери, является необходимой, тогда больному следует рекомендовать альтернативный способ совершения того или иного действия (например, открывать дверь другой рукой, осуществлять поворот плечевых суставов, а не предплечий, смазать защелкивающий механизм дверного замка).
Некоторым людям свойственно выполнять быстрые, отрывистые движения. Такие движения плохо координированы и могут вызывать дополнительные рефлекторные ответы мышц и ненужные стрессы. Несколько замедленные, осторожные, хорошо координированные движения более полезны таким пациентам, и именно они должны стать привычными. Поверхностное электромиографическое исследование как фон может быть полезным для достижения поставленной цели.
У больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных, передней зубчатой мышцах или квадратной мышце поясницы (прикрепляющихся к ребрам), чиханье или кашель могут быть остро болезненными и усугубляющими миофасциальные триггерные точки. Чиханье можно сдержать быстрым поколачиванием над верхней губой или плотно сжав губы и зажав ноздри, чтобы вызвать растягивающую боль в области полостей носа. Однако такие болезненные стимулы эффективны, только если выполнить эти действия перед началом чиханья. В противном случае больной может научиться удерживать открытой голосовую щель во время чиханья, чтобы преодолеть повышенное внутригрудное давление и перегрузку, а при закрытой голосовой щели заставляет напрягаться дополнительные дыхательные мышцы.
Во время чтения мы кладем книгу на гладкую поверхность стола или на пол, при этом сгибаем голову и шею вперед. Это требует постоянного напряжения и сокращения задних мышц шеи, чтобы удерживать довольно тяжелую голову в таком положении. Растяжения мышц шеи можно избежать, если установить книгу на подставку, подперев ее другой книгой так, чтобы текст находился на уровне глаз. Наклоненную под должным углом книгу читать легче, потому что голова удерживается прямо и не происходит грубого растяжения мышц шеи.
Цели физической активности
Важно не только, что делать, но и как это делать. При выполнении заданной работы больной должен учиться удерживать мобилизованную мышцу, не держать ее в состоянии сокращения. Мышечные волокна нуждаются как в сокращении, так и в расслаблении, чтобы обеспечить приток крови и восполнить свои энергетические потребности. В норме при использовании способа тренировки двигательной единицы по Basmajian [9] даже двигательные единицы типа I не поддерживают минимального мышечного сокращения бесконечно; они будут выбывать и заменяться другими двигательными единицами. Вместе с тем во время мощного мышечного сокращения, в котором задействовано большое число двигательных единиц и постоянно требуются высокие энергетические затраты, короткие периоды отдыха, обеспечиваемые чередованием двигательных единиц, недостаточны для пополнения энергетических запасов.
Напряженность усилий. Больной обязан избегать работы мышц на уровне максимальных физических нагрузок, когда они находятся в состоянии, близком к полному растяжению. Не следует поднимать значительный вес, делать рывки, толчки, метание или броски при максимальном растягивании мышц; всегда надо оставлять некоторый резерв, особенно в случае повышенной чувствительности мышц к миофасциальным триггерным точкам.
Хроническая перегрузка передних и наружных мышц шеи из-за парадоксального дыхания обязательно должна корригироваться синхронными сокращениями диафрагмы и межреберных мышц (координируя брюшное и грудное дыхание) (см. гл. 20 и 45, разд. 14).
Мобильность. При длительном пребывании в положении лежа, когда мышцы находятся в укороченном состоянии, активность миофасциальных триггерных точек может усиливаться. Вставая и приступая к выполнению умеренной физической активности, нужно помочь мобилизовать мышцы и снизить активность миофасциальных триггерных точек. Чтобы избежать развития упругости и уменьшения объема подвижности, мышцы необходимо растягивать до их полного диапазона подвижности ежедневно. Мышца намного лучше работает, когда растягивание производят с легкой нагрузкой. Больной должен научиться работать мышцами в течение всего рабочего дня таким образом, чтобы обеспечивать нежное и полное растягивание всех мышечных групп, особенно тех мышц, которые наиболее подвержены появлению в них миофасциальных триггерных точек. Растягивание всегда нужно совершать в диапазоне лимитов появления боли, и никогда оно не должно вызывать длительно существующую острую боль после его завершения.
Travell [168, 169] следующим образом описала использование этих принципов при выполнении работы по дому.
1. Изменяйте и разнообразьте свои повседневные дела так, чтобы не перегружать одну группу мышц при повторных рабочих циклах, например глаженье в течение нескольких часов до появления симптомов растягивания. Особенно важно подолгу не стоять и не сутулиться, чтобы чрезмерно не нагружать поясничные мышцы. Чтобы разнообразить движения, меняйте виды деятельности при выполнении домашней работы.
2. Ваша походка во время работы должна быть мед ленной и не суетливой, не быстрее, чем могут себе позволить Ваши мышцы. Усталость некоторых мышц является предупреждающим сигналом — учитесь на это обращать свое внимание!
3. Вырабатывайте свой ритм движения: это предохраняет от продолжительного фиксированного сокращения мышц, которое их утомляет. Делайте паузы, во время которых рабочие мышцы набираются сил благодаря притоку новой порции крови и свежего горючего материала, необходимого для их деятельности. Выполняйте домашнюю работу, как будто вы танцуете: музыка помогает.
4. Чаще устраивайте себе короткий отдых. После каждого часа работы постарайтесь прилечь на пару минут, например, на пол. Мышцы шеи и спины, которые удерживают туловище в выпрямленном вертикальном положении, не полностью расслабляются до тех пор, пока Ваше тело не примет горизонтального положения.
5. Не сидите очень долго в одном положении. При просмотре телепрограмм, когда Вы едете в автомашине или сидите в театре, пожалуйста, ерзайте в кресле. Изредка поворачивайте голову из стороны в сторону, двигайте лопатками. В случае поездки на большие расстояния останавливайтесь каждый час и обходите вокруг своей машины 2–3 раза. Это не займет много времени. Дома можете посидеть не много в кресле-качалке. Электромиографические исследования свидетельствуют, что такое изменение положения тела поможет предохранить отдыхающие мышцы (электрически молчаливые) от нарастающего напряжения (электрическая активность), которое неизбежно возникает тогда, когда Вы без движения сидите в течение нескольких минут или стоите в течение получаса [107].
