Чтобы выполнить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в поверхностных слоях мышцы, примыкающих к коже, кончик иглы нужно подвести очень точно к миофасциальной триггерной точке, пальцем определяя месторасположение болезненного узла, а затем, после введения иглы под кожу, надавливая напротив пальца через кожу, аккуратно локализовать миoфacциaльнyю триггерную точку. Наконец, кончик иглы продвигают внутрь миофасциальной триггерной точки с помощью «тактильного наблюдения», обеспеченного одновременной пальпацией иглы и миофасциальной триггерной точки.

Такая же техника выполнения применяется для обкалывания миофасциальных триггерных точек при использовании пинцетной пальпации. Местонахождение кончика иглы и миофасциальной триггерной точки можно определить с помощью пальпации, когда кончик иглы достигает кожи после пенетрации массы мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления, обнаруживают по точкам выраженной болезненности при надавливании и по некоторому уплотнению в области этих мышечных прикреплений. Конец мышечной сократительной ткани и структур, к которым мышца прикрепляется, обнаруживается с помощью пальпации, а мышечную ткань исследуют, чтобы определить, какой из уплотненных пучков направляется в область болезненности. Затем эту область обкалывают местноанестезирующим препаратом.

Для того чтобы выявить относительные преимущества «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки или обкалывания зоны энтезопатии физиологическим солевым раствором, местноанестезирующими препаратами или кортикостероидами, необходимы дальнейшие контролируемые исследования. Оснований для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, ботулиническим токсином А нет.

Гемостаз. При обкалывании миофасциальных триггерных точек врач работает одновременно обеими руками. Одной рукой он удерживает и направляет инъекционную иглу и контролирует ход поршня шприца, используемого для инъекций. Другой пальпирующей рукой постоянно поддерживает ткани, предохраняя их от возможного кровотечения, и фиксирует триггерную точку, чтобы облегчить прокалывание ее иглой. Этой же рукой врач должен почувствовать проявление локальной судорожной реакции во время воздействия иглой на напряженный узел или обкалываемую миофасциальную триггерную точку. Особое внимание при выполнении процедуры обкалывания должно уделяться гемостазу [193]. Местное кровотечение раздражающе действует на мышцы, вызывает сильную послеинъекционную болезненность и может привести к обширному экхимозу. Экхимоза можно избежать; если же он произошел, только время (при содействии ультразвукового лечения, если не вводили стероиды) способно ликвидировать его.

Чтобы предотвратить кровотечение, в частности подкожное кровотечение, когда игла проникла в оперируемую область, пальцы пальпирующей кисти должны быть расставлены в стороны, поддерживая натяжение кожи (рис. 3.16,а). Кроме того, во время обкалывания пальцы должны оказывать давление вокруг кончика иглы, чтобы обеспечить гемостаз в более глубоких тканях. При изменениях угла наклона иглы изменяют и направленность такого надавливания пальцами на оперируемую область. Надавливание следует осуществлять во время выполнения всей процедуры. Когда иглу извлекают из тканей, один палец скользит по курсу следования извлекаемой иглы и сразу же придавливает то место, где находилась игла. Если значительное кровотечение все же возникло, это место нужно сильно прижать и приложить пакет со льдом, а больного предупредить о возможности появления кровоподтека.

Рис. 3.16. Схематическое изображение (вид сверху) поверхностного обкалыввния области триггерной точки (темно-красные точки) в прощупываемом уплотненном пучке (расположенные близко друг к другу черные линии).

_{а — игла вводится на значительном расстоянии от пальцев, придавливающих триггерную точку, так, чтобы она не соскользнула кнаружи от кончика иглы. Пунктирная внешняя линия изображает дополнительное зондирование для выявления триггерных точек в непосредственной близости от обкалываемой. Врач надавливает пальцами вниз и кпереди, чтобы поддержать давление тканей для сохранения гемостаза;}

_{б — иглу вводят навстречу кончикам пальцев, которые оказывают одинаковое давление на подлежащие ткани. Благодаря дополнительному зондированию кончиком инъекционной иглы удается обнаружить близлежащие триггерные точки.}

Прокалывание миофасциальной триггерной точки. Прежде всего вслепую обследовать зону диффузной болезненности, где нет пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон или мест прикрепления мышцы, нецелесообразно. Это, скорее всего, зона отраженной боли, а не место расположения миофасциальной триггерной точки. Введение местноанестезирующего вещества в зону отраженной боли может обеспечить лишь временное снижение интенсивности боли, но не устранить причину ее возникновения.

Важность установления различия между центральными миофасциальными триггерными точками (расположенными в центральной части мышечного брюшка) и триггерными точками в местах прикрепления мышц во время выполнения обкалывания была показана и проиллюстрирована Fischer [40] (см. рис. 3.19).

Точность, требуемая для того, чтобы проколоть миофасциальную триггерную точку инъекционной иглой, достигается только через настойчивую практику. Отсюда возникает вопрос: «А как хорошо Вы сами себя чувствуете во время венопункции?». Иногда миофасциальная триггерная точка ощущается, словно тугая, напряженная вена, которая изгибается, скручивается и ускользает в стороны от кончика иглы, поэтому ее следует прочно удерживать пальцами пальпирующей руки. Если применяют поверхностную пальпацию, как это показано на рис. 3.15,в и рис. 3.16,а, б, иглу вставляют между пальцами так, чтобы пальцы захватывали место, где располагается искомая миофасциальная триггерная точка. Инъекционная игла прокалывает кожу на расстоянии 1–2 см от месторасположения миофасциальной триггерной точки; кончик иглы расположен приблизительно под углом 30° к поверхности кожи. Необходимо создать адекватное натяжение мышц, что позволит более свободно пенетрировать миофасциальную триггерную точку. Кончик иглы должен исследовать глубокие и поверхностные мышечные волокна. Шприц с обезболивающим веществом должен прочно удерживаться между пальцами кисти, выполняющей укол, а I палец обязательно должен надавливать на плунжер (поршень), как это изображено на всех рисунках в данном томе «Руководства». Давление, создаваемое путем нажатия на поршень подушечкой большого пальца кисти, позволяет ввести очень маленькое количество 0,5 % раствора новокаина во время прохождения инъекционной иглы внутри мышцы, чтобы в момент внезапного контакта кончика иглы и активного локуса миофасциальной триггерной точки пациент не ощутил боли.

Не следует вводить иглу в центр туго напряженного узла, где игла может сломаться или соскочить. Продвижение иглы более глубоко в место пенетрации иногда наблюдается при смещении кожи и подкожной клетчатки в стороны от иглы нежными движениями пальцев так, как это показано на рис. 3.17.

Рис. 3.17. Сильное надавливание пальцем около кончика иглы необходимо, чтобы вдавить кожу и подкожную жировую клетчатку и дать возможность кончику иглы достать до триггерной точки, расположенной в мышце (достать эту ТТ иным способом не представляется возможным).

_{(Авторы выражают благодарность С. Z. Hong, М. D., предложившему эту методику.)}

При контакте с уплотненным сокращенным узлом, расположенным в миофасциальной триггерной точке, у врача возникает ощущение, как если бы кончик инъекционной иглы неожиданно натолкнулся на тугой резиновый мячик, который трудно проколоть и который соскальзывает или «уворачивается» в сторону, как это было показано Gold и Travell ранее [54]. Используя инъекционную иглу в качестве зонда или щупа, миофасциальную триггерную точку можно почувствовать, как плотный мячик диаметром 2–3 мм, который трудно проколоть иглой [93]. Иногда при контакте миофасциальной триггерной точки с кончиком иглы возникает ощущение, похожее на чувство проваливания. Стабилизировать миофасциальную триггерную точку на месте, чтобы точнее проколоть ее, особенно когда речь идет о глубоко заложенных точках, которые не могут быть фиксированы с помощью пальпации, помогает адекватное натяжение мышцы.