При обследовании невропатологом % больных, посетивших Медицинский центр боли [90], было установлено, что у 93 % боль, по крайней мере частично, обусловлена миофасциальными триггерными точками, причем у 74 % больных миофасциальные триггерные точки классифицировались как первично возникшие.
Из 283 пациентов, обратившихся за консультацией в Центр выраженной боли, первичный органический диагноз миофасциального синдрома был поставлен в 85 % случаев [80]. Нейрохирург и терапевт поставили этот диагноз независимо друг от друга, основываясь на физикальном обследовании больных так, «как это было описано Simons и Travell» [255].
Из 164 больных, направленных в стоматологическую клинику по поводу головной боли и боли в шее, существовавшей по крайней мере 6 мес, у 55 % были диагностированы миофасциальные болевые синдромы, вызванные активными триггерными точками.
При обследовании в ортопедической клинике [84] пяти поясничных и ягодичных мышц у 97 больных, жаловавшихся на боль в двигательной системе, оказалось, что в грушевидной мышце у 49 % больных обнаруживались латентные, а у 21 % — активные триггерные точки.
Анализируя данные различных исследований, можно видеть, что распространенность миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, колеблется в широких пределах. Это можно объяснить как различиями между обследованными популяциями, так и продолжительностью заболевания. Однако наиболее важным обстоятельством являются выбор различных критериев при постановке диагноза миофасциальных триггерных точек и опытности и искусстве самого исследователя. В некоторых публикациях представлено подробное описание разработанного диагностического исследования [241, 242]. Активные миофасциальные триггерные точки встречаются довольно часто и являются главным источником миофасциальной боли и различных функциональных на рушений, однако полного согласия по наиболее приемлемым диагностическим критериям еще нет, что создает серьезные препятствия для дальнейшего изучения ТТ. Исследование было направлено на определение надежности мануального обследования пяти разных мышц и проводилось четырьмя опытными и квалифицированными специалистами [54].
Среди амбулаторных и госпитализированных больных в Physical Medicine and Rehabilitation Service, получавших лечение по поводу фиброзита (главным образом на почве триггерных точек), наибольшее число пациентов были в возрасте 31–50 лет [155]. Эти данные подтверждают наши клинические наблюдения, согласно которым склонность к заболеваниям, в основе которых лежит физическая активность, провоцирующая появление синдромов, сопровождающихся активными миофасциальными болевыми триггерными точками, появляется именно в зрелые годы. Снижение физической активности в более пожилом возрасте, появившаяся ригидность или тугоподвижность мышц и суставов, сопровождающаяся ограничением объема движений опорно-двигательного аппарата вследствие существования латентных триггерных точек, приводят к тому, что у больных пожилого возраста латентные триггерные точки играют большую роль, чем боль, исходящая из активных.
Значение
Произвольная (скелетная) мышца является наиболее важным двигательным органом человека, составляя почти 50 % массы тела [9, 39, 173]. Общее число мышц у человека зависит от того, сколько мышц рассматривается в качестве единой. В Nomina Anatomica», опубликованной International Anatomical Nomenclature Committee под эгидой Berne Convention [138], перечислены все мышцы тела человека, включая головки, брюшки и другие части. В руководстве перечислено 200 парных мышц, общее же число мышц в теле человека превышает 400. Некоторые из этих мышц могут обладать миофасциальными триггерными точками, провоцирующими боль и те или иные нарушения функции двигательной системы в любой области туловища или конечности.
Клиническая значимость миофасциальных триггерных точек для практикующих врачей описана в руководствах для специалистов, занимающихся акупунктурой [117, 187], анестезиологов [208, 23, 260], специалистов, занимающихся лечением хронической боли [221], стоматологов [83, 102, 140, 271], остеологов [184, 204], гинекологов [213], невропатологов [87], медицинских сестер [25], хирургов-ортопедов [6, 10, 46], педиатров [11, 68], физиотерапевтов [199, 200], фтизиатров [31, 139, 219, 220, 223], ревматологов [82, 89, 215] и ветеринарных врачей [143].
Однако следует отметить, что в настоящее время в высших медицинских учебных заведениях и в соответствующей учебной литературе не уделяется достаточного внимания мышцам и триггерным точкам, служащим источником боли и нарушения функции. В настоящем «Руководстве» описывается игнорируемая сегодня главная причина происхождения боли и функционального нарушения в таком большом органе человека, каким являются мышцы. Именно сократительные мышечные ткани первыми встречаются со всевозрастающей повседневной физической активностью, но, несмотря на это, внимание врачей в первую очередь бывает обращено на кости, суставы, суставные сумки и нервы.
Степень тяжести. Степень тяжести симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, колеблется от мучительной, изнуряющей, выводящей из строя боли, вызываемой активными триггерными точками, до безболезненного ограничения подвижности или искривления осанки вследствие воздействия латентных триггерных точек. Потенциальная степень выраженности боли из-за острой активации триггерной точки можно иллюстрировать одним наблюдением за домработницей, у которой во время сгибания над кухонной плитой настолько сильно активировались триггерные точки в квадратной мышце спины, что она падала на пол, а возникшая боль была настолько сильной, что несчастная женщина не могла приподняться и закрыть печку, чтобы предотвратить пригорание блюда к дну горшка. Пациенты с миофасциальной триггерной болью, обратившиеся по этому поводу к врачам общей практики, сообщали, что по шкале оценок (в баллах) миофасциальная триггерная боль зачастую бывает интенсивнее любой другой боли, вызываемой иными причинами [257].
Больные, перенесшие другие выраженные боли, например при инфаркте миокарда, переломе или во время почечной колики, говорили о том, что миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, может быть более сильной. Несмотря на свою болезненность, миофасциальные триггерные точки не угрожают жизни больных, но они нередко причиняют дискомфорт и снижают качество жизни.
Стоимость. Длительно существующая нераспознанной этиологии миофасциальная головная боль, боль в плечевом суставе и пояснице представляют главный источник потери времени работоспособности и материальной обеспеченности больного. Bonica [21] показал, что выводящая из строя хроническая болезненность обходится американцам в миллиарды долларов в год. Одна лишь поясничная боль стоит жителям Калифорнии 200 млн долл. США в год. Обезболивающие препараты, используемые для борьбы с хронической поясничной болью, достаточно дорогостоящи; кроме того, они могут вызвать заболевания почек [97]. При этом следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хроническую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, можно предотвратить, если своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение.
Когда природа миофасциальной боли не выявляется, как, например, при боли, обусловленной ТТ в грудных мышцах и напоминающей сердечную боль, симптомы, как правило, определяют как нейрогенные, психогенные или поведенческие. Это в свою очередь усугубляет картину расстройств, отрицательно действует на психику больного и еще более затрудняет постановку правильного диагноза и своевременное начало адекватного лечения. Активные миофасциальные триггерные точки поистине являются бичом для всего человеческого рода. Цена, которую человечество платит за избавление от боли, вызванной ТТ, огромна.
Историческая справка
Мы понимаем историю развития представлений о мышечно-скелетных болях как историю выявления особых источников и причин возникновения этих болей, включая неврологические факторы, нарушения функции суставов, заболевания мышц, а также изменения нервной системы, обеспечивающей ощущение боли. В XX веке история болезненности в мышцах была в значительной степени пересмотрена [216, 235] и в настоящее время все еще подвергается пересмотру и модернизации [238].
