Нестероидные противовоспалительные лекарства, назначаемые внутрь, обеспечивают незначительное уменьшение боли, исходящей из центральных миофасциальных триггерных точек. Однако они могут быть весьма полезными для облегчения боли после обкалывания миофасциальной триггерной точки (которая может достигать пика спустя 1–2 дня после обкалывания), особенно тогда, когда применяли «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки без местного обезболивания. Это свидетельствует о том, что повреждение ткани при прокалывании миофасциальной триггерной точки порождает воспалительную реакцию, которая фундаментально отличается от патофизиологии самой миофасциальной триггерной точки.
Когда нестероидные противовоспалительные средства в высокой концентрации вводили в зону, где располагалась миофасциальная триггерная точка, их способность ингибировать биосинтез простагландинов в значительной степени обусловливала ослабление боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек [49]. Простагландины представляют собой один из наиболее важных агентов, вовлеченных в сенсибилизацию рефлекторных болевых рецепторов в миофасциальной триггерной точке. Однако ожидать от подобных лекарственных средств какого-либо воздействия на первичное нарушение концевой пластинки не приходится.
Успешное лечение по поводу хронического миофасциального болевого синдрома освобождает пациента от боли, и необходимость в назначении обезболивающих препаратов отпадает. Однако в начале лечения, до того как больной почувствует продолжительное освобождение от боли, без применения медикаментов не обойтись. Чтобы помочь пациенту избавиться от привычки бесконтрольно принимать лекарственные препараты, нужно составить схему применения препаратов в зависимости от времени, а не от интенсивности боли. В таком случае может оказаться полезным особый лекарственный коктейль [47].
В главе 5, разделе Г данного «Руководства» представлен общий подход к лечению хронической головной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Его можно адаптировать и к другим мышцам тела человека.
Успех лечения мышечно-скелетной боли во многом зависит от постановки точного диагноза. Исходит ли боль из мышц, суставов или она неврологического происхождения? В настоящее время многие практикующие врачи недостаточно квалифицированы в постановке правильного диагноза и мануального воздействия на наиболее часто встречающиеся мышечные или суставные источники возникновения боли. Как правило, их первая реакция при встрече с такими «загадочными» жалобами на мышечно-скелетную боль заключается в следующем: (1) отложить постановку диагноза в надежде на то, что «все само пройдет»; (2) выписать какое-нибудь лекарство; (3) направить пациента на хирургическое лечение; (4) объяснить жалобу как психогенную или поведенческую. Больные заслуживают лучшего обращения.
Миорелаксанты. Целесообразность использования миорелаксантов основывается в значительной степени на ошибочной точке зрения о том, что мышечная боль приводит к спазму мышцы, который вызывает еще большую боль. Так как эта концепция «боль — спазм — боль» не нашла подтверждения в экспериментальном исследовании [121] (см. гл. 2, разд. В), мы не видим оснований для применения миорелаксантов при лечении миофасциальной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками.
Нередко встречающееся повышенное мышечное напряжение, описываемое как «спазм», относящийся к мышечно-скелетной боли, в действительности вызывается уплотненными мышечными пучками с расположенными в них миофасциальными триггерными точками. Миорелаксанты не оказывают воздействия непосредственно на мышечные волокна, которые вследствие нарушения функционального состояния концевых пластинок находятся в состоянии стойкого сокращения (контрактура). С другой стороны, действительный спазм мышц (определяемый как ЭМГ-активность двигательной единицы) может быть рефлекторно индуцирован миофасциальными триггерными точками или исходить из других источников, например быть следствием нарушения функции суставов или разрыва поверхностных волокон межпозвоночных дисков (см. гл. 41, разд. Б). Такой спазм может реагировать на действие миорелаксантов, но также крайне важно выявить и устранить источники его возникновения.
Сон. Многие больные с персистирующей миофасциальной болью, обусловленной миофасциальными триггерными точками, страдают нарушениями сна, что и регистрируется при выполнении мониторинга в специальной лаборатории по изучению сна [4]. У многих пациентов причиной нарушений сна служит отраженная боль. Отмечено, что как у пациентов, страдающих от боли, так и у здоровых лиц нарушения сна обусловливают усугубление боли на следующий день после бессонной ночи [125]. Этот вопрос достаточно подробно освещен Molodofsky [124].
В лечении пациентов с миофасциальной болью, нарушающей сон, прежде всего необходимо инактивировать именно те миофасциальные триггерные точки, которые главным образом ответственны за бессонницу. Больному следует объяснить, в каком положении в постели во время сна миофасциальная боль будет минимальной, а также рекомендовать в случае необходимости принять снотворные средства.
Для нормализации сна можно применять антигистаминные препараты, к которым не развивается привыкания. Дименгидринат и димедрол обладают общим антигистаминным эффектом и оказывают снотворное действие у большинства людей. Дименгидринат выпускается в таблетках по 50 мг, свободно продается без рецепта врача и оказывает более сильное действие, чем димедрол в капсулах по 25 мг. Димедрол выпускается также в капсулах по 50 мг. Если перед сном больной принял димедрол в дозе 25 мг, то в течение ночи при необходимости можно принять еще 25 мг без чрезмерного утреннего «похмелья». В общем, снотворные средства рекомендуется принимать не позднее чем за 30 мин до отхода ко сну.
Дипразин обладает большей продолжительностью действия, чем дименгидринат, и может быть показан некоторым больным, которые легко засыпают, но плохо спят. Этот антигистаминный препарат также обладает потенциальным седативным эффектом, что крайне желательно для больных, склонных к неоправданной тревоге или беспокойству. Достаточно принимать препарат по одной таблетке (12,5 мг) перед сном.
Естественный и усиливающий сон гормон мелатонин сегодня доступен для приобретения без рецепта. Смущает тот факт, что препарат выпускается в таблетках, содержащих очень разное количество вещества (от нескольких сотен микрограммов до миллиграмма и более). При этом никакого руководства или инструкции по использованию к препарату не прилагается. Мелатонин считают специфически полезным средством восстановления нормального цикла сна. В дозе 200–500 мкг (принятой за 30 мин до отхода ко сну) препарат способствует быстрому засыпанию и предотвращает раннее просыпание. Кроме того, прием мелатонина не сопровождается эффектом «похмелья» на следующее утро, поскольку влияние препарата эффективно подавляется продолжительным воздействием яркого света в помещении. Мы рекомендуем применять мелатонин в минимальной дозе, вызывающей желаемый эффект, а также не советуем принимать его постоянно, поскольку об отдаленных эффектах регулярного приема препарата в больших дозах (1 мг и больше) еще не сообщалось.
Лекарственные препараты, причиняющие вред. Маленькие или умеренные дозы кофеина могут помочь снизить отрицательное влияние миофасциальных триггерных точек за счет вызываемого им расширения сосудов. Однако чрезмерное увлечение кофе или кола-напитками, содержащими кофеин (более 2–3 чашек или бутылок в течение дня) может усугубить состояние активных миофасциальных триггерных точек. В одной чашечке кофе содержится 50-150 мг кофеина. Как правило, кофе, сваренный в «капельной» кофеварке, содержит больше кофеина, чем кофе, сваренный в кофейнике с ситечком, но в последнем, однако, кофеина больше, чем в растворимом кофе [34]. Большинство консервированных безалкогольных напитков содержит 30–50 мг кофеина. Вместе с тем в настоящее время получили широкое распространение безалкогольные напитки, не содержащие кофеина. Многие комбинированные обезболивающие препараты содержат кофеин и могут вносить значительный вклад в общую «кофеиновую нагрузку» пациента, который узнает об этом лишь после проведения соответствующего анализа.
