Если эти болезненные точки Jones часто находятся в тех же местах, что и миофасциальные триггерные точки, расположенные в области прикрепления мышц к костным образованиям, то найти их будет легко. В первую очередь следует обратить внимание, находится ли центральная миофасциальная триггерная точка в уплотненном пучке мышечных волокон, прикрепляющихся к костным образованиям там, где располагается болезненная точка Jones. Если это имеет место, то было бы очень интересно измерить раздражимость центральной миофасциальной триггерной точки и триггерной точки, расположенной в месте прикрепления до лечения и после него. Центральную миофасциальную триггерную точку можно устранить специальной терапией (например, обкалыванием или способом местного надавливания); точку Jones можно устранить соответствующей позиционной освобождающей от боли терапией или обоими вышеуказанными способами, предназначенными для лечения третьей группы субъектов. Каждый лечебный способ может обладать теми или иными преимуществами.
Миофасциальный релиз
Миофасциальный релиз (избавление) представляет собой определенную систему лечебных мероприятий, которая объединяет принципы и способы воз действия, заимствованные из множества техник (методик) — от способов воздействия на мягкие ткани, мышечно-энергетических способов до способов временного воздействия на позвоночник [59]. Миофасциальный релиз включает субъективную передачу энергии от лечащего врача к больному [141]. Метод предложен John Barnes [8] и использовался некоторыми практическими врачами-физиотерапевтами. Он представляет собой пример клинического воздействия, оказавшегося эффективным при лечении миофасциальных триггерных точек у некоторых больных. Однако, поскольку больные не были исследованы на наличие ТТ, неясно, насколько велик их вклад в страдания пациентов и, следовательно, каков выигрыш пациентов в результате инактивации ТТ.
Дополнительные способы воздействия
Множество способов может применяться для лечения миофасциальных триггерных точек, о чем и было сообщено выше. Контролируемое дыхание и направленные движения глаз представляют собой исключительно ценные методики и могут оказаться полезными при выполнении многих способов избавления больного от миофасциальной триггерной точки. Другие имеют более ограниченное применение.
Дыхательные фазы. В процессе медленного выдоха мышцы тела имеют тенденцию к расслаблению. На вдохе мышечная активность облегчается [101]. Одно исключение заслуживает внимания со стороны клинициста — расслабляющий эффект, состоящий в том, что глубокий вдох (зевота) влияет на смыкание ротовой щели мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Так как выдох способствует релаксации многих мышц, он может быть очень полезным для координации дыхательной фазы (выдох) с фазой освобождения, присутствующей во многих описанных выше способах растягивания мышц. Чтобы быть эффективным, дыхание должно быть достаточно медленным и глубоким [101]. Эффективность также возрастает, если больной владеет координированным брюшным (диафрагмальным) дыханием. Оно наиболее важно тогда, когда больному нужно расслабить шейные мышцы. Парадоксального дыхания следует всячески избегать; оно является недостаточным и может обусловить появление смешанного типа сообщений, идущих к вегетативной нервной системе, о том, вдыхает или выдыхает человек.
Когда фазное дыхание используют вместе с таким способом, как сокращение и расслабление, в котором задействованы сокращение мышц и фаза релаксации, фаза мышечного сокращения должна синхронизироваться с фазой вдоха, а фаза релаксации — с выдохом. Больные, обладающие медленным глубоким дыханием, которым трудно адаптироваться сразу, могут делать паузы, выполнять несколько дыхательных движений в свойственной им естественной манере и расслабляться между циклами сокращения и расслабления.
Вдох облегчает возвращение туловища в нейтральное вертикальное положение, а выдох помогает расслабиться при наклоне. Наклон вперед естественно сопровождается выдохом и релаксацией.
Следующие экспериментальные доказательства предполагают тесные взаимоотношения между дыханием и активностью миофасциальной триггерной точки. Во время выполнения исследования активных локусов миофасциальных триггерных точек у человека [151] были подтверждены предшествующие наблюдения [76]. У многих субъектов активность пиковых потенциалов, ассоциированная со спонтанной электрической активностью (SEA) миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, включалась при нормальном вдохе в состоянии покоя и выключалась благодаря выдоху. Авторы обратили внимание на аналогичное возрастание и убывание амплитуды спонтанной электрической активности. Эффект усиливался при усилении дыхания, но не включением потенциалов, появившихся рядом или в отдалении от потенциалов двигательной единицы.
Направленное движение глаз. Клинические наблюдения показали, что направленный взор облегчает подвижность головы и туловища в направлении взгляда больного и сдерживает движение в противоположном направлении.
Это применимо к подниманию головы и туловища, а также к остановке и ротации туловища. Направление взгляда не облегчает передний боковой наклон туловища [100, 101]. Однако взгляд вверх облегчает выпрямление туловища и головы из положения бокового наклона. Такие движения глаз не должны быть преувеличенными, потому что чрезмерное движение может оказывать сдерживающий (ингибирующий) эффект [100, 101].
Этот феномен непосредственно используется для увеличения эффективности растягивания при лечении мышечных миофасциальных болевых синдромов. Благодаря тому что взгляд пациента следует за направлением движения, выполняемого для уменьшения мышечного напряжения и тугоподвижности, этот процесс всегда усиливается.
Механизм данного эффекта может быть сходным с механизмом воздействия дыхания на электрическую активность в активных локусах миофасциальных триггерных точек, о чем говорилось выше. Хотя направленное движение глаз специально не изучалось, сделать это необходимо, так как движение глаз и дыхание тесно взаимосвязаны. Lewit и соавт. [103] четко показали значительный синкинетический эффект между скоростью изменения направления взгляда вверх-вниз и частотой дыхания. Частота дыхания соотносится со скоростью движения глаз более чем 2:1.
Скручивание в трубочку кожной складки. Мануальный случай скручивания в трубочку кожной складки, описанной в главе 2 данного тома применительно к панникулезу, признан клинически полезным как для диагностики названного состояния, так и для лечения больных. С терапевтической точки зрения, этот метод наиболее эффективен для применения в области плечевых суставов или верхней части спины и наименее эффективен в области ягодиц [108]. Утверждение, что выявление и устранение панникулеза способствует уменьшению активности миофасциальной триггерной точки, в значительной степени спекулятивно и требует дальнейшего изучения.
Биологическая обратная связь. Одна лишь биологическая обратная связь не является специфическим способом лечения миофасциальных триггерных точек, но может оказаться эффективной как вспомогательный механизм. Во-первых, это поможет больному избежать ненужной мышечной активности в покое, которая, несомненно, играет определенную роль в повышении раздражительности и активации миофасциальной триггерной точки. Многие больные испытывают беспокойство по поводу общего напряжения мышц, их перегрузки. Тренировка биологической обратной связи применительно к проблеме состояния мышц поможет этим больным осознать, что нет необходимости постоянно поддерживать активацию своих мышц. Она может быть эффективным инструментом для обучения пациентов распознавать и контролировать чрезмерное напряжение. Медитация также будет способствовать более успешному восстановлению мышечной релаксации и достижению эмоционального покоя.
Во-вторых, и это наиболее важное применение принципа биологической обратной связи, — использование поверхностной электромиографии для выявления мышечной несогласованности, отраженного торможения и вызываемого спазма на почве активности миофасциальной триггерной точки. Использованная как биологическая обратная связь, поверхностная электромиография может быть важным инструментом в повторной тренировке пораженных мышц, вплоть до восстановления нормального мышечного равновесия и функции после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за нарушение (см. гл. 2, разд. Б, «Поверхностная ЭМГ»).
