Очень хорошо, если врачи-практики обнаруживают активные миофасциальные триггерные точки и любые ассоциированные с ними нарушения функции суставов, поскольку в таком случае на каждое из этих нарушений можно воздействовать с помощью соответствующих методик. Зачастую посредством этих методик удастся одновременно скорригировать оба указанных состояния.

Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них пальцем

Новое понятие «освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца» заменяет предыдущее понятие ишемической компрессии и связанную с ним точку зрения. Надавливание на миофасциальную триггерную точку известно как эффективный способ устранения центральных триггерных точек в тех местах, где его применение оправдано. Однако его ценность при лечении миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышечных волокон, нуждается в экспериментальной оценке. Клинические данные и природа происхождения миофасциальных триггерных точек свидетельствуют о том, что надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку, достаточное для того, чтобы освободиться от нее, вовсе не такое сильное, чтобы вызывать ишемию. Поскольку сердцевина миофасциальной триггерной точки испытывает резко выраженную гипоксию и эта зона гипоксии окружена зоной с повышенным тканевым давлением кислорода, нет оснований полагать, что дополнительная ишемия как таковая будет полезна. Лечение состоит в том, чтобы избавиться от сократившихся саркомеров напряженных ухюв в зоне расположения миофасциальной триггерной точки.

Метод, описанный ранее как ишемическая компрессия, Prudden назвал миотерапией [133]. Применялся этот метод группой практиков, называвших себя миотерапевтами.

Вместо ишемической компрессии мы рекомендуем способ надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку потому, что он является менее грубым, чем ишемическая компрессия, и соответствует концепции барьерного избавления от миофасциальных синдромов [101]. Этот способ представляется более эффективным и не вызывает заметной дополнительной ишемии. Этот способ адаптирован для отдельных мышц, он намного более приемлем для больных, и поэтому вполне вероятно, что именно его будут предпочитать пациенты. Больной должен научиться чувствовать оптимальное давление на миофасциальную триггерную точку, чтобы использовать этот метод для самолечения. Барьерный способ избавления, однако, требует большего искусства.

Чтобы использовать метод освобождения от триггерной точки путем надавливания на нее, врач удлиняет мышцу до точки повышенного противодействия, или сопротивления, не причиняя пациенту боли, а затем оказывает осторожное постепенно возрастающее надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку до тех пор, пока он не почувствует выраженного возрастания тканевой сопротивляемости (так называемый преодолеваемый барьер). В этот момент больной может ощущать определенный дискомфорт, но ни в коем случае не выраженную боль. Это надавливание сохраняется (но не увеличивается) до тех пор, пока врач кончиком пальца не почувствует уменьшения напряжения. Надавливание кончиком пальпирующего пальца на область миофасциальной триггерной точки постепенно увеличивается до полного расслабления тканей, чтобы затем преодолеть новый барьер сопротивления (палец «следует» за освобождающейся тканью). Врач снова лишь слегка надавливает пальцем на указанную болезненную область, пока напряжение мышц не уменьшится. В это время врач может изменить направление надавливания, чтобы получить наилучший результат. Такое надавливание на миофасциальную триггерную точку может быть осуществлено на каждый пучок уплотненных, натянутых мышечных волокон пораженной мышцы. Преимущество этого способа состоит в том, что он безболезненный и не вызывает дополнительного растяжения тканей в местах прикрепления мышечных волокон, где располагаются миофасциальные триггерные точки (т. е. не воздействует на триггерные точки в месте прикрепления и не усугубляет их). Этот пальцевой способ пригоден для освобождения от ТТ таких мышц, как подостная мышца лопатки и зубчатые мышцы, которые являются достаточно тонкими и лежат непосредственно над костными структурами.

Эффективность этого способа можно увеличить благодаря дополнительным методам. Эти дополнительные методы также должны быть безболезненными. Помимо простого расслабления мышцы до начала процедуры, мышцу можно удержать в состоянии полной длины расслабления в течение всего времени осуществления воздействия на нее. Избавление от миофасциальной триггерной точки может быть в дальнейшем упрочено, если периодически выполнять прием «сокращения и расслабления» и чередовать его с реципрокным торможением. Целью является избавление от сокращенных узлов, расположенных в миофасциальной триггерной точке, и вызываемого ими мышечного напряжения мышечных волокон уплотненного пучка.

Способ барьерного освобождения от миофасциальных триггерных точек может оказаться неэффективным в следующих случаях:

(1) ТТ слишком раздражены и не могут выдержать дополнительную механическую стимуляцию;

(2) врач неправильно определил силу надавливания кончиком пальца на миофасциальную точку, чтобы обеспечить преодоление барьера сопротивления пораженной мышцы в ответ на растягивание;

(3) врач надавливает на ТТ слишком сильно и грубо, что приводит к появлению боли и вегетативной реакции, выражающейся в непроизвольном напряжении со стороны самого больного;

(4) у больного существуют длительно действующие вредные факторы, которые делают миофасциальные триггерные точки чрезмерно раздражимыми и устойчивыми к лечению.

Шиатцу. «Шиатцу» [77] и «акупунктура» [28] — это термины, используемые для описания способов, которые можно сравнить с устаревшей концепцией ишемической компрессии, но не связанные с лечением миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем, ознакомившись с описанием лечения, можно с большой долей уверенности предположить, что миофасциальные триггерные точки и являются тем болезненным состоянием, которое лечат с помощью шиатцу. Такие методы лечения, помимо избавления от боли, можно применять при других состояниях. Теоретически шиатцу и акупунктура в значительной степени отличаются от концепции воздействия на миофасциальные триггерные точки, однако практически многие методы выглядят почти одинаково.

Глубокий поглаживающий массаж (и другие виды массажа)

Глубокий поглаживающий массаж был первым видом массажа, нашедшим широкое применение при лечении фиброзита (согласно большинству публикаций, он оказался также пригодным для лечения миофасциальных триггерных точек) [142] в медицинской практике в начале XX столетия. Этот метод наиболее эффективен для устранения центральных миофасциальных триггерных точек; кроме того, он может использоваться без осуществления чрезмерных движений в суставах. Поэтому основания для его применения налицо.

Глубокий поглаживающий массаж эффективен лишь в руках специалиста. При выполнении массажа нужно уделять пристальное внимание барьерам сопротивления и освобождению от них. Больного следует уложить так, чтобы ему было удобно, мышцы должны быть расслаблены, а мышца, подлежащая лечению, была расслаблена и безболезненно удлинена (выпрямлена) на всем протяжении. Если подкожная клетчатка окажется напряженной и неподвижной, кожу необходимо смазать. Большой палец и остальные пальцы кистей обеих рук врача нужно установить так, чтобы захватить ими уплотненный пучок мышечных волокон непосредственно за пределами миофасциальной триггерной точки. Когда пальцы врача внезапно ощутят узловатость, обусловленную наличием сократившихся узлов, в месторасположении миофасциальной триггерной точки (см. рис. 2.25), врач должен надавить на нее, чтобы преодолеть барьер сопротивления, или противодействия. Пальцы врача продвигаются не быстрее, чем происходит освобождение тканей. Цель надавливания, направленного вдоль длины уплотненного пучка волокон, — удлинение максимально укороченных (находящихся в состоянии стойкого сокращения) саркомеров в сократившихся узлах, чтобы освободить их от напряжения. Поглаживающий массаж нужно продолжать вдоль оставшегося участка уплотненного пучка за пределами миофасциальной триггерной точки до точки его прикрепления, помогая растянутым саркомерам восстановиться до их нормальной длины, продолжая выполнять вытяжение укороченных сокращенных узлов. Это помогает также избавиться от напряжения туго натянутых пучков и энтезопатии в области прикрепления мышечных волокон.