10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Когда тот или иной нерв проходит между уплотненными пучками мышечных волокон или лежит между ними и костью в зоне расположения миофасциальной триггерной точки, сдавливание (ущемление) нерва может привести к неврапраксии (нарушение проводимости по нерву), однако только в области сдавления. В табл. 3.4 перечислены нервы, которые могут ущемляться мышцами. Иногда, как свидетельствуют данные ЭМГ, к неврапраксии может присоединяться полный анатомический перерыв нерва.
При одном из этих типов ущемления нерва вполне вероятны симптомы двух видов: ноющая боль, отражаемая из миофасциальной триггерной точки пораженной мышцы, и компрессия нерва, которая выражается онемением и чувством покалывания, снижением болевой чувствительности и иногда гиперестезией. Больные с ущемлением нервов предпочитают прикладывать пакеты со льдом или охлаждать место локализации нейрогенной болезненности; пациенты с миофасциальной болью обычно утверждают, что при охлаждении мышцы симптомы усугубляются, и, как правило, прикладывают к месту, где находятся миофасциальные триггерные точки, что-нибудь согревающее.
Эти признаки и симптомы частичной неврапраксии иногда могут исчезнуть в течение нескольких минут после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек, после чего уплотненные пучки мышечных волокон немедленно расслабляются. Для устранения признаков более выраженной компрессии могут потребоваться дни или недели.
Таблица 3.4. Сдавление нервов уплотненными пучками мышечных волокон в некоторых мышцах
Сдавленные нервы ∙ Мышцы ∙ Главы
Добавочный нерв ∙ Грудино-ключично-сосцевидная ∙ 7
Нижний ствол плечевого сплетения ∙ Малая грудная мышца ∙ 43
Плечевое сплетение ∙ Передняя и средняя лестничные мышцы ∙ 20
Пальцевые нервы ∙ Межкостные мышцы кисти ∙ 40
Большой затылочный нерв ∙ Полуостистая мышца головы ∙ 16
Межреберные нервы ∙ Межреберные мышцы ∙ 45
Кожно-мышечный нерв ∙ Клювовидно-плечевая мышца ∙ 29
Лучевой нерв ∙ Трехглавая мышца плеча ∙ 32
Чувствительная ветвь лучевого нерва ∙ Плечевая мышца ∙ 31
Поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва ∙ Короткий лучевой разгибатель запястья ∙ 34
Глубокая ветвь лучевого нерва ∙ Супинатор ∙ 36
Двигательный нерв передней зубчатой мышцы ∙ Средняя лестничная ∙ 20
Спинномозговые нервы, первичные задние ветви ∙ Параспинальная грудопоясничная группа мышц ∙ 48
Надглазничный нерв ∙ Лобная мышца ∙ 14
Локтевой нерв ∙ Сгибатели пальцев кисти, поверхностный и глубокий ∙ 38
Локтевой нерв ∙ Локтевой сгибатель запястья ∙ 38
Глубокая двигательная ветвь локтевого нерва ∙ Мышца, противопоставляющая мизинец кисти ∙ 40
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Разд. 11 ранее назывался «Ассоциированные миофасциальные триггерные точки», впоследствии название изменено на другое («Дифференциальная диагностика»). Информация об ассоциированных миофасциальных триггерных точках в настоящий момент раскрывается в специальном подразделе «Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки».
В этом разделе теперь приводятся другие диагнозы, которые зачастую ставят пациентам, у которых боль вызывается миофасциальными триггерными точками. В табл. 2.5 представлены примеры некоторых из них. Мы также коснемся проблемы ошибочных диагнозов, когда одно из перечисленных в табл. 2.5 состояний диагностировали как миофасциальные триггерные точки и оказывали пациенту неадекватное лечение.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
При участии Мэри Л. Малони (Mary L. Maloney)
Ранее этот раздел назывался «Растягивание и охлаждение», в настоящем издании его название — «Освобождение от миофасциальной триггерной точки». Изменение отражает смешение акцента с мануальной лечебной техники к оценке широкого круга эффективных способов лечения и показаний к клиническому использованию каждого из них в отдельности. В этом разделе мы постарались представить рациональность каждого способа лечения, основываясь на современном понимании природы происхождения миофасциальных триггерных точек [147, 148], и его применение для устранения последних.
Описано в литературе и применяется на практике много способов освобождения ткани от напряжения, вызываемого мышечно-скелетной болью. Каждая группа профессионалов, занимающихся данной проблемой, использует собственную терминологию и любимые методы и способы лечения. Однако практикам редко удавалось установить причину возникновения боли и объяснить, каков механизм устранения ими миофасциальной боли. Некоторые из них стараются пояснить, почему, по их мнению, ткани бывают напряжены, однако такое толкование можно отнести к мышце как таковой. Поэтапное обследование мышц, напряженных вследствие наличия в них миофасциальных триггерных точек, позволило установить, что многие из этих процедур используются при лечении миофасциальных триггерных точек, хотя авторы редко осознавали, что миофасциальные триггерные точки ответственны за значительную часть клинических проявлений.
В этом разделе перечислены процедуры, используемые для освобождения от напряжения в области нахождения миофасциальной триггерной точки, и рассмотрены механизмы действия каждой. Мы поговорим о способах пассивного растягивания мышц, о техниках, основанных на произвольном сокращении, манипуляциях на миофасциальной триггерной точке и о других способах лечения. Кроме того, в этом разделе представлены дополнительные способы лечения, перечислены методы, позволяющие лишь избавить пациента от боли, но не устранять причину ее возникновения, приведены некоторые предостережения.
Интенсивное изучение длительно существующих вредных факторов целесообразно в том случае, если пациент страдает хронической миофасциальной болью, или при прогрессировании заболевания.
Когда принимается решение, каким из методов лечения отдать предпочтение, очень важно установить, какие миофасциальные триггерные точки следует устранять: центральные, располагающиеся в зоне концевой пластинки мышцы, или триггерные точки в месте прикрепления, находящиеся в области прикрепления мышцы к своему апоневрозу, сухожилию или кости. Растягивание (с удлинением) мышцы инактивирует центральные миофасциальные триггерные точки, но имеет тенденцию усугублять перегрузку мышечного прикрепления. Триггерные точки в местах прикрепления, вероятно, прореагируют на мануальную терапию в местах расположения центральных миофасциальных триггерных точек и на лечение, направленное на избавление от растяжения в местах мышечных прикреплений, вызванного укорочением уплотненных пучков мышечных волокон под влиянием миофасциальной триггерной точки.
В общем центральные миофасциальные триггерные точки становятся менее раздраженными в ответ на воздействие тепла. Однако иногда больные ощущают облегчение при охлаждении. Триггерные точки, расположенные в местах прикреплений мышечных волокон, могут быть наиболее чувствительными к холоду, чем к теплу, особенно тогда, когда они находятся в состоянии сильного раздражения. Так как миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц или сухожилий, являются следствием постоянного напряжения уплотненных пучков в месторасположении центральных триггерных точек, инактивация центральной триггерной точки представляется главным звеном в такой терапии. С другой стороны, снижение чувствительности миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышц может в высшей степени облегчить инактивацию центральных триггерных точек. Оптимальное лечебное вмешательство, направленное на центральные триггерные точки, требует компетентного экспериментального исследования.
