Может показаться удивительным, но больные редко знают, что именно миофасциальная триггерная точка ответственна за возникновение и распространение боли; боль, возникшая ночью во время сна в результате давления на триггерную точку в области подостной мышцы лопатки, распространяется в область плеча, а не в мышцу, покрывающую лопатку. Вместе с тем когда больной растягивает или нагружает эту мышцу, то дискомфорт ощущается в местах прикрепления туго натянутого уплотненного миофасциального пучка. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками, о которой идет речь в данном «Руководстве», описывается пациентами как глубокая (подкожная или мышечная), ноющая боль.

Вне зависимости от характера начальной боли (внезапная или постепенная), отраженная из миофасциальных триггерных точек боль характеризуется как устойчивая, глубокая и ноющая, реже как напоминающая жжение. Ее следует отличать от колющей боли и онемения, ассоциируемых с парестезией и дизестезией, наблюдающимися при синдроме ущемления нервных стволов или периферических нервов и радикулите. Однако две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца — посылают поверхностное болевое ощущение, подобное уколу иглой или покалыванию. Пульсирующая боль возникает, как правило, при сосудистых заболеваниях или нарушениях сердечно-сосудистой системы. Иногда миофасциальная триггерная точка вызывает острую, стреляющую или молниеносную внезапно проявляющуюся боль.

Характер боли, отражаемой из триггерных точек в мышцу, является воспроизводимым и предсказуемым. Знание поведения боли позволяет выявлять мышцу, наиболее вероятно вызывающую спонтанно возникающую боль. Диагностическая ценность определения характеристики боли строго зависит от того, насколько тщательно, аккуратно и точно определены ее локализация и распространение.

В общем специфичность проявления боли основывается в первую очередь на определении, какая мышца содержит миофасциальную триггерную точку, что достигается наблюдением за движениями, вызываемыми при локальной судорожной реакции или (когда в мышце удается вызвать локальную судорожную реакцию) отмечая другие анатомические ориентиры во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки. Далее при выполнении обкалывания миофасциальной триггерной точки врач просит больного обращать внимание на локализацию любой ассоциированной боли в тот момент, когда игла вызывает появление локальной судорожной реакции в этой миофасциальной триггерной точке. Локализация этой боли считается типом поведения отраженной боли в миофасциальной триггерной точке в данной мышце данного больного.

Было бы очень полезно, если бы существовало общее правило, позволяющее предсказать направление распространения боли от триггерной точки, основывающееся на анатомическом месторасположении мышцы.

Эта возможность была уже исследована [144]. Направление распространения 147 типов отраженной боли, о которой имеются сведения в томах I и II «Trigger Point Manual», было классифицировано как периферическое (вдаль от центра тела), центральное (преимущественно в направлении центра тела) и местное (только в непосредственной близости от триггерной точки) (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Направления, в которых триггерные точки (X) могут отражать боль (красный цвет).

_{а — периферическое распространение боли из триггерных точек, расположенных в подзатылочной и подостной мышцах;}

_{б — главным образом центральное распространение отраженной боли из триггерных точек двуглавой мышцы плеча и боли в районе дистального сухожильного прикрепления этой мышцы;}

_{в — местная отраженная боль из триггерной точки, находящейся в нижней задней зубчатой мышце.}

Некоторые триггерные точки, вызывающие боль, представляют собой комбинацию трех перечисленных выше типов. Многие типы поведения боли включают триггерную точку, и иногда она является самым болезненным местом. Другие типы не включают триггерную точку саму по себе и представляются очень обманчивыми как для пациента, так и для врача.

В общем распределение отраженной боли, по крайней мере частично, по направлению к периферии встречается наиболее часто (85 % всех случаев). В 48 % случаев боль отражается только по направлению к периферии. Кроме того, в 20 % случаев боль распространяется как в периферическом, так и в центральном направлении, а в 17 % случаев периферическая отраженная боль включает мощный местный компонент. Почти в 10 % случаев боль является только локальной, и только 5 % распространяется в центральном направлении.

Эти данные предполагают, что, как только создалось четкое представление о болезни пациента, более вероятно определить местонахождение основной миофасциальной триггерной точки, локализованной по направлению к центру тела, чем искать ее по периферии болезненного участка. Эти же данные предупреждают, что только в 27 % случаев отраженная боль характеризуется локальным компонентом боли, возникшей из триггерной точки. Если врач надеется обнаружить миофасциальную триггерную точку в месте болезненного пятна, на которое указывают пациенты, предъявляя жалобы на боль, то этот врач будет неминуемо ошибаться в ¹/₄ случаев поиска основной причины возникновения боли. «Trigger Poinr Wall Charts» и «Trigger Point flip Charts», опубликованные Williams & Wilkins, призваны оказать действительную помощь в топографии миофасциальных триггерных точек человека.

Когда миофасциальные триггерные точки находятся в активном состоянии, отраженная боль проявляется намного сильнее, она становится более интенсивной, даже в состоянии покоя триггерные точки очень болезненны при дотрагивании и давлении, уплотненные пучки мышечных волокон более напряженные, а локальные судорожные реакции более выражены, чем при всех других обстоятельствах [71].

В этом томе «Руководства» окрашенная в темно-красный цвет область на каждом рисунке, изображающем локализацию отраженной боли или болезненности при дотрагивании или давлении, показывает основную болезненную зону (эссенциальная болевая зона), которую можно наблюдать почти у каждого пациента при обнаружении активной триггерной точки. Область, в которой некоторые, но не все пациенты отмечают отраженную боль, возникающую в активной триггерной точке, называется разлитой болевой зоной. На рисунках она показана точками красного цвета. Знаком X черного (или белого) цвета на рисунках отмечены триггерные точки; однако это дает только общее представление и используется в качестве отправных критериев характеристики отраженной миофасциальной боли с анатомической точки зрения. Триггерные точки могут находиться в любом месте в зоне (зонах) концевой пластинки мышцы. Местонахождение зоны концевой пластинки зависит от расположения мышечных волокон в конкретной мышце (см. гл. 2, разд. Г).

Изображение на рисунках болевых паттернов

Помимо осмотра тела больного и его позы и исследования ограничения подвижности (см. гл. 3, разд. 8), четкие рисование схемы распределения миофасциальной боли по телу человека представляют собой ценное подспорье для обнаружения месторасположения миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль. Словесное описание характерной боли зачастую дается пациентом нечетко и расплывчато, поэтому в повседневной практике врачу целесообразно использовать специальные бланки, на которые наносятся контуры той или иной анатомической области (рис. 3.2; 3.3; 3.4). Эти бланки используются также для записи месторасположения и параметров болезненности, исходящей из миофасциальных триггерных точек, когда удастся их четко выявить. Такие бланки представляют собой ценную форму медицинской регистрации.