Есть сообщение [55] о лечении 24 больных с синдромом сдавления нерва в прямой мышце живота путем воздействия на область, определенную как миофасциальную ТТ. Одиннадцати больным вводили бупивакаин с добавлением или без добавления стероидов; у 10 произвели оперативное разрушение нерва, у 2 симптомы сохранились. Невропатолог [107] склонен относить синдром прямой мышцы живота на счет сдавления спинномозгового нерва неизвестной этиологии. Гинеколог [45] наблюдал временное облегчение у 30 пациенток после введения ксилокаина в болезненную точку, расположенную в латеральной части прямой мышцы живота (болезненное состояние он назвал синдромом brahim). Последующее хирургическое освобождение от спаек и растяжение в области, где спинномозговой нерв выходит из латеральной части прямой мышцы живота, приводило к продолжительному излечению 80 % больных.
Есть сообщение [79] о 14 случаях истинного сдавления подвздошно-пахового нерва в том участке, где он зигзагообразно пронзает поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу в точке на 3 см медиальнее и чуть ниже передней ости подвздошной кости. Они идентифицировали эту точку как типичную миофасциальную триггерную точку, отражающую боль в паховую подвздошную ямку или в спину.
Когда сдавление возникает на почве значительного напряжения мышц вследствие активности миофасциальных ТТ, расположенных в волокнах прямой мышцы живота, их инактивировали путем введения 0,5 % раствора новокаина, что обеспечивало избавление от боли.
Описан успешный невролиз подвздошно-пахового нерва [81], который был сдавлен волокнами внутренней косой мышцы живота.
Создается впечатление, что больные знали о компрессии нерва благодаря потере его подвижности. Такая утрата невральной подвижности представляет собой ограничение нормального скольжения нерва в тканях, через которые он проходит (см. Butler и Jones [16]).
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В 1930 г. было установлено, что персистирующая боль в животе может исходить как из мышц брюшной стенки, так и из внутренних органов [18]. Миофасциальные триггерные точки диафрагмы могут также вызывать отраженную боль в грудной клетке [65]. При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными ТТ в мышечной стенке живота, следует иметь в виду заболевания суставов, фибромиалгию, аппендицит [48, 52], язву желудка [53, 95], колики при желчнокаменной болезни [53], колит [53], синдром болезненного ребра [31], нарушение менструального цикла [126], синдром загадочной боли в полости таза, вызванный миофасциальными ТТ в стенке живота [112], хроническую боль в полости таза [86] и заболевания мочевыделительной системы [62].
Болевые паттерны при многих заболеваниях живота могут быть имитированы болью вследствие существования миофасциальных триггерных точек в стенке живота [113]. Миофасциальные ТТ в этой области следует дифференцировать также от различного рода грыж и желудочно-кишечного рефлюкса, рака желудка, хронического холецистита или колик при заболеваниях мочевых путей, паховой грыжи, гепатита, панкреатита, гинекологических заболеваний (киста яичника), дивертикулеза, пупочной грыжи, грудной радикулопатии, верхней поясничной радикулопатии, реберного хондрита, аскаридоза [6], эпилепсии [108] и гематомы прямой мышцы живота [52].
Боль в верхнем квадранте живота может быть следствием синдрома Титце (реберный хондрит), называемого также поражением мечевидно-грудинного сочленения [67], или аномальной подвижности нижнего ряда межреберных суставов, называемой синдромом соскальзывания ребра [56] или синдромом верхушки ребра [90]. Это состояние диагностируется следующим образом: согнутые пальцы заводят под реберный край и оттягивают ребра кпереди, демонстрируя их чрезмерную подвижность и воспроизведение боли [90]. Временное, а иногда постоянное, освобождение от симптомов заболевания отмечали после введения в болезненное место обезболивающего препарата [90]. Некоторые больные, подвергшиеся хирургическому удалению чрезмерно подвижного сегмента ребра, излечивались [56]. Нельзя исключить, что большинство этих больных страдали энтезитом в местах прикрепления мышц к хрящу ребер. Хрящевые межреберные мышцы, большая грудная мышца и поперечная мышца живота, вполне вероятно, могли стать источниками центральных миофасциальных триггерных точек, способных вызвать энтезит.
Боль в животе, особенно в нижнем его квадранте, может представлять собой отраженную боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах тазобедренных суставов (см. гл. 48) [53, 93, 95, 133]. Боль в желудочно-кишечном тракте и даже судороги могли быть проявлением миофасциальных ТТ в мышцах — разгибателях спины по обеим сторонам позвоночника [37]. И наоборот, миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части прямой мышцы живота, могут вызывать боль также в грудопоясничном отделе спины [109] и причиной такой же боли в этой области нередко служит повреждение поясничных многораздельных мышц, мышц-вращателей [61] или апофизарных суставов [89]. Тошнота и отрыжка газами могут возникать из-за активности миофасциальной ТТ, расположенной в околопозвоночных мышцах на уровне верхнегрудного отдела позвоночника [7, 27]. Есть примеры боли в животе, вызванной миофасциальными ТТ. расположенными в коже [110]. Боль внизу живота, болезненность и спазм мышц могут отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в стенке влагалища, в области, которая в норме нечувствительна к надавливанию пальцем [94].
Частое мочеиспускание, сильная потребность в мочеиспускании, сопровождающаяся опасением непроизвольного мочеиспускания, и «почечная» боль могут вызываться миофасциальными ТТ, расположенными в коже нижней части живота, а также в мышцах нижнего отдела живота. Обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в старом послеоперационном рубце после операции удаления червеобразного отростка в правом нижнем квадранте живота, снижало учащенное мочеиспускание и позывы и увеличивало емкость мочевого пузыря с 240 до 420 мл. Сходные симптомы, возникшие на почве миофасциальной триггерной точки, локализующейся рядом с точкой Мак-Бернея, после обкалывания обезболивающим препаратом исчезали по крайней мере на 8 мес.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные высоко в приводящих мышцах бедра, могут отражать боль вверх, в пах и в нижнюю боковую стенку живота [123].
Feistein и соавт. [35] вводили гипертонический раствор хлористого натрия в сухожильные образования околопозвоночных мышц в 1,3–2,5 см от средней линии на уровне каждого сегмента. Абдоминальная боль, отражаемая из околопозвоночных мышц на уровне TVII—ТХII, была сходной с описанной ранее Melnick [94], но сегментарное соответствие было лишь приблизительным.
Kellgren и Lewis [82], затем Kellgren [70] описали боль, которая отражалась в область живота из межостистых связок при инъекции в них гипертонического раствора соли. Hockaday и Whitty [58] позднее установили, что боль вызывалась из этих связок только в дорсальных участках. Наиболее сильная боль, наблюдаемая Kellgren [71], отмечалась при обкалывании околопозвоночных (но не по средней линии) структур, которых Hockaday и Whitty старательно избегали.
Необычным источником продолжительной и резко выраженной боли в нижней части живота служит гематома прямой мышцы живота [32, 104, 105, 111, 115]. Murray [100] сообщил о трех подобных случаях из 55 900 беременных женщин, и все три тяжело кашляли во время обострения боли.
Нарушение функции суставов
Нарушения функции суставов, сочетанных с миофасциальными триггерными точками, включают нарушения функции лобкового сочленения, подвздошно-крестцового сустава и депрессивное повреждение нижней половины реберной дуги на стороне поражения. Ограничение подвижности грудопоясничного сочленения иногда ассоциируется с укорочением прямой мышцы живота с наличием прощупываемых миофасциальных триггерных точек, отвечающих на постизометрическую релаксацию. Подобное поражение поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы чаще сочетается с подобным функциональным нарушением суставов [83].
