_{б — вторая фаза: сгибание обеих ног в тазобедренных суставах и подтягивание их к груди. Чтобы избежать насильственного сгибания ног в коленных суставах, руками надо удерживать бедра (см. также рис. 49.7, б).}

Снизить чрезмерную возбудимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах, можно разными путями, включая пальцевое надавливание на триггерные точки или надавливание при помощи охлажденного теннисного мяча (см. рис. 18.4), посредством изменения общей физической нагрузки, приходящейся на околопозвоночные мышцы, и коррекции структурных скелетных отклонений от нормы (асимметрия тела или таза, неравенство длины нижних конечностей) (см. гл. 4, разд. 2), изменив повседневную деятельность, улучшив конструкцию мебели, оснащения и оборудования, а также выполняя пассивные и активные физические упражнения по специально разработанной программе на растягивание околопозвоночных мышц и укрепления мышц живота.

При тяжелых повреждениях мышц спины эти действия могут частично облегчить физический стресс даже без использования специального корсета, пусть даже на некоторое время после травмы [21].

Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них

Больной лежа на полу или на жесткой постели подкладывает под спину теннисный мяч и надавливает им на ТТ, расположенные в самых поверхностных околопозвоночных мышцах, в течение 1 мин пока не уменьшится болезненность. Можно использовать охлажденный теннисный мяч (см. рис. 18.4). Больной покачивается из стороны в сторону на теннисном мяче до тех пор, пока он не окажется над болезненной областью расположения чувствительной триггерной точки. Надавливание осуществляют в течение 1 мин или больше, пока не исчезнет болезненность. Этот способ особенно эффективен в отношении мышц спины, перекрывающих ребра, например подвздошно-реберных мышц груди, длиннейшей мышцы груди, задних верхней и нижней зубчатых мышц. Завершают процедуру влажным горячим компрессом и обертыванием, а затем выполняют активные движения в полном объеме подвижности в суставах.

Коррекция структурных аномалий (см. рис. 48.9 и 48.10)

Этот вопрос подробно обсуждался в гл.4. Ниже мы суммируем некоторые изложенные ранее положения.

Функциональный сколиоз развивается, чтобы в положении стоя компенсировать перекос таза, вызываемый неравенством длины нижних конечностей, или в положении сидя при «малом полутазе». Такая асимметрия тела вызывает постоянное напряжение мышц, в результате чего в околопозвоночных мышцах спины и в сочетанных мышцах появляются и персистируют миофасциальные триггерные точки.

Неравенство длины нижних конечностей. В гл. 4, том 2 обсуждено неравенство длины нижних конечностей и представлено влияние этого состояния на искривление позвоночника. Nicholas [95] установил, что неравенство длины нижних конечностей играет принципиальную роль в возникновении мышечно-скелетной боли. Как правило, разница в длине ног не более 1,3 см не вызывает активации миофасциальных триггерных точек или болезненность в мышцах, но представляет собой мощный патологический фактор, превращающий острую миофасциальную триггерную точку в хроническую проблему. Длительно существующая активность миофасциальной триггерной точки обусловливает хроническую отраженную боль. Кроме того, дополнительное снижение кожной сопротивляемости в области болезненных участков в околопозвоночных мышцах демонстрирует один из вегетативных эффектов со стороны растянутых мышц [72]. При функциональном сколиозе (см. рис. 48.9, б, а также см. том 2, гл. 4), вызванном укорочением ноги или асимметрией таза, требуется продолжительная компенсаторная мышечная активность, приводящая к перенапряжению околопозвоночных мышц.

Сколиотическая деформация спины влечет за собой наклон плечевого пояса. Обычно плечо обвисает на стороне боли длинной ноги (см. рис. 48.9, б); но если неравенство в длине нижних конечностей превышает 1,3 см, опущение плеча, как правило, отмечается на стороне укороченной ноги. При этом больной часто стоит на укороченной ноге, отставляя другую вбок или кпереди (см. рис. 48.9, а).

Чтобы гарантировать продолжительное избавление от миофасциальной боли, очень важно корригировать неравенство длины нижних конечностей при разнице уже в 0,3 см (у низкорослых больных). О коррекции нельзя забывать все время, пока больной находится на ногах, даже если он обут в домашние тапочки. Следует избегать бега трусцой, ходьбы по наклонной плоскости (в том числе по пляжу).

Обследование больного с целью определения неравенства длины нижних конечностей производят со спины в вертикальном положении с приставленными друг к другу ногами (в крайнем случае расстояние между стопами не должно превышать 7,6 см). При осмотре обращают внимание на следующее:

(1) на асимметрию тела по силуэту между ребрами и гребнями подвздошных костей (таз);

(2) на боковой наклон туловища в поясничном аспекте позвоночника, когда больной встает с кресла;

(3) на признаки сформированного сколиоза;

(4) на положение плечевого пояса (симметричность лопаточных выступов более достоверный показатель, чем надлопаточная линия, которая изменяется при поражении трапециевидной мышцы);

(5) на положение задней нижней ости подвздошной кости во время выполнения пальпации для выявления положения ямочек и их симметричности;

(6) с помощью пальпации определяют уровни расположения гребней подвздошных костей.

Для выравнивания перекоса таза из-за неравенства длины нижних конечностей под пятку укороченной ноги помешают прокладки или используют ортопедическую обувь. При коррекции обращают внимание на прогрессивное выравнивание межподвздошной линии и полное выравнивание дуг искривления позвоночника. При этом могут быть исправлены и некоторые другие признаки асимметрии. Необходимость коррекции неравенства длины нижних конечностей становится очевидной для больного, когда он стоит перед большим зеркалом и видит свое отражение; разница делается еще более заметной, когда масса тела переносится на более длинную нижнюю конечность. Больной чувствует себя некомфортно, если «скорригировали» длину более длинной ноги, при этом укорочение более короткой ноги усугубляется. Разница в длине нижних конечностей около 0,5 см является частым источником растяжения мышц и требует обязательной коррекции.

Разницу в длине нижних конечностей можно исправить пассивным способом, поместив вкладыш в обувь, увеличив толщину подошвы ботинка, если обувь не модельная (с высоким каблуком) (см. рис. 48.9, в), или срезав каблук туфли, носимой на более длинной ноге, на желаемую величину, если каблук высокий. Если разница в длине нижних конечностей превышает 1,3 см, можно комбинировать коррекцию за счет вкладыша (¹/₂ разницы длины ног) в обувь под более короткую ногу и срезания каблука у обуви на более длинной ноге.

Коррекции разницы в длине нижних конечностей может оказаться вполне достаточно, чтобы боль мышечного происхождения исчезла [113]. Устранив длительно существующие вредные факторы, можно снизить активность миофасциальных триггерных точек, отражающих боль, до такой степени, что они спонтанно превратятся в латентные.

Асимметричный таз. Как правило, вертикальный размер таза меньше на стороне укороченной ноги. Это обусловливает наклон таза во время сидения, как укорочение одной ноги обусловливает наклон таза в положении стоя. Асимметрия таза сопровождается соответствующими мышечными эффектами (см. рис. 48.10, б и том 2, гл. 4).

Если больной садится на плоскую деревянную поверхность, перекос таза особенно заметен; чтобы исправить это, под ягодицы на укороченной стороне достаточно подложить стопку газет или не очень толстую книгу (см. рис. 48.10, в). Если сиденье кресла мягкое, то для адекватной коррекции требуется более толстая книга или большее число газет, поскольку на мягком сиденье тело наклоняется в сторону укороченной ноги, что влечет за собой увеличение наклона таза (см. рис. 48.10, г).