_{а — растягивание главным образом грудных сегментов, пациентка сидит с согнутыми коленями;}

_{б — охлаждение и растягивание нижних грудных и поясничных околопозвоночных мышц, ягодичных мышц и мышц — сгибателей голеней, пациентка сидит с полностью разогнутыми коленными суставами Задние позвоночные мышцы растягиваются одновременно с обеих сторон и обрабатывать спину хладагентом нужно также с обеих сторон от позвоночного столба Врач контролирует движения, но не форсирует их. (Изолированное растягивание поясничной области показано на рис. 48.14)}

Помимо охлаждения и растягивания, описанных здесь, эффективны и другие способы избавления от проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах. К ним относятся постизометрическая релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Для воздействия на ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах пригоден способ освобождения путем пальцевого надавливания. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудных подвздошно-реберных мышцах груди, устойчивы к лечению, поскольку являются сателлитными по отношению к ключевой миофасциальной триггерной точке, находящейся в широчайшей мышце спины. Поэтому широчайшая мышца спины обязательно должна быть освобождена от своей миофасциальной ТТ, чтобы обеспечить больному полное выздоровление на длительный срок.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник) (см. рис. 48.6)

Растягивание поверхностных околопозвоночных мышц осуществляют в положении больного сидя. В положении, требующем меньшего напряжения (см. рис. 48.6, а), растягивают главным образом длинные грудные околопозвоночные мышцы. В более напряженной позе (см. рис. 48.6, б) выполняют сильное растягивание грудных околопозвоночных, пояснично-крестцовых ягодичных мышц и мышц — сгибателей голени.

При более щадящем способе больного усаживают в кресло, стопы прижаты к полу, ноги слегка расставлены. Больной наклоняется вперед, голова свешена, руки свисают между коленями (см. рис. 48.6, а). После орошения кожи хладагентом врач постепенно с нарастающей силой надавливает на верхнюю часть спины, проводя орошение туловища параллельными полосами вдоль позвоночника с обеих сторон, по направлению волокон околопозвоночных мышц — разгибателей позвоночника. В это же время, чтобы усилить сгибание позвоночника, больному предлагают расслабиться, сделать глубокий вдох и полностью выдохнуть и выполнить команду «держать спину». Команда «выгнуть спину» обычно заставляет больного скорее разогнуть позвоночник, чем согнуть. После обработки хладагентом на спину быстро накладывают горячий компресс для обогревания кожи, а затем просят больного выполнить физические упражнения, предназначенные для достижения полной и безболезненной подвижности в позвоночнике.

Для более сильного растягивания околопозвоночных мышц рекомендуется другое положение: больной садится на плоскую поверхность, ноги вытянуты, коленные суставы разогнуты (см. рис. 48.6, б). Околопозвоночные и ягодичные мышцы обрабатывают хладагентом так, как показано на рис. 48.6, а сверху вниз, включая область ягодиц (см. рис. 48, б). При таком положении корпуса больного большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голеней сильно растягиваются и освобождаются от напряжения после обработки их хладагентом (подробнее см. том 2, гл. 7 и 16).

Эффективный и удобный способ удлинения поясничных околопозвоночных мышц без чрезмерного сгибания позвоночника представлен в гл. 49 (см. рис. 49.7, б). В положении лежа на спине с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, удерживаемыми руками, больной может усилить растягивание поясничных мышц, используя постизометрическую релаксацию. Больной прижимается ягодицами к опоре (сокращая разгибатели поясничного отдела позвоночника), а затем расслабляется, отталкивая бедра вверх, в сторону грудной клетки. Такой же способ будет показан далее в этой главе (см. рис. 48.14, б).

Lewit [78] подробно описал и проиллюстрировал метод постизометрической релаксации для освобождения от напряжения мышц — разгибателей спины, которое обычно возникает из-за наличия в них миофасциальных триггерных точек.

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.7)

Рис. 48.7. Положение пациентки при растягивании и распылении хладагента (диагональные стрелки) для освобождения от ТТ глубоких околопозвоночных мышц справа Для растягивания этих мышц требуются сгибание и поворот туловища, пациентку просят посмотреть вправо, в сторону мышц, которые подвергаются обработке. «X» — триггерная точка в мышце — вращателе позвоночника справа. Туго натянутые левые подвздошно-реберные мышцы груди также могут потребовать освобождения от влияния триггерных точек; для этого над больной мышцей дополнительно параллельными полосами наносят хладагент (см. рис. 48.6, слева). Это осуществляют еще до полного освобождения от миофасциальных триггерных точек наиболее глубоких мышц.

Для растягивания многораздельных мышц и мышц — вращателей позвоночника сидящего больного сгибают и одновременно ротируют позвоночник, поворачивая грудную клетку в сторону поврежденной мышцы. После первоначальной обработки хладагентом, наносимым параллельными полосами (см. рис. 48.7), врач добивается полного расслабления мышцы, что позволит восстановить полный нормальный объем подвижности. При выполнении постизометрической релаксации больной сначала смотрит в сторону, противоположную пораженной (влево, если миофасциальные ТТ располагаются с правой стороны), в то время как врач ограничивает любую попытку больного повернуть туловище, затем позволяет ему расслабиться и повернуться вправо. Снятие напряжения с глубоких околопозвоночных мышц облегчается посредством реципрокного торможения, если больной осторожно помогает осуществлять ротацию вправо.

Многие способы мануального воздействия, применяемые для восстановления нарушенной функции (тугоподвижность) суставов позвоночника, столь же эффективны и для освобождения напряженных глубоких мышц позвоночника [16, 33, 87, 90, 135].

Рис. 48.8. Обкалывание правых многораздельных мышц и мышц-вращателей на уровне верхнегрудного отдела позвоночника. Иглу вводят в несколько каудальном направлении, чтобы избежать проникновения кончика иглы между пластинками дуги позвонков.

Практика прокалывания болезненных участков в области поясничных мышц с целью устранения боли не является чем-то новым. В 1912 г. Osier [96] написал так: «При люмбаго, особенно в острых случаях, акупунктура представляет собой наиболее эффективный способ лечения. Иглы длиной 3–4 дюйма (обычные стерилизованные байонетные иглы) вкалывают в поясничные мышцы в место, где чувствуется боль, и вынимают спустя 5-10 мин. Во многих случаях боль исчезает немедленно…»

Если в околопозвоночной мускулатуре разбросано множество ТТ, желательно начать с растягивания и охлаждения мышц. Когда же остаются устойчивые к лечению миофасциальные ТТ или когда они залегают глубоко в околопозвоночной мускулатуре, мы полагаем, что наиболее эффективным средством лечения является обкалывание. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах, уже в прошлом заслуживало пристального внимания исследователей [12, 13, 18, 20, 45, 48, 49, 59, 73, 81, 110, 137]. Иногда с целью избавления от поясничной боли обкалывали миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота [17, 116].