Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Больного укладывают полубоком на здоровую сторону в удобной расслабленной позе, под живот подкладывают подушку. В положении лицом вниз мышцы шеи растягиваются и чрезмерно расслабляются околопозвоночные мышцы. Мышцы спины должны быть умеренно растянуты, что позволяет обнаружить напряженные миофасциальные пучки, содержащие триггерные точки, и дифференцировать их от здоровых расслабленных мышечных волокон. Степень растягивания регулируют подтягиванием коленей к стенке грудной клетки (см. рис. 48.5). При поверхностной пальпации выявляют участки болезненности (или прощупываемый узел в уплотненном пучке волокон поверхностно лежащих мышц) и нередко — отраженную боль, узнаваемую пациентом.

Глубокие околопозвоночные мышцы

В положении больного лежа полубоком или сидя в кресле, слегка наклонившись вперед, чтобы несколько согнуть позвоночник, осматривают позвонки с целью обнаружения утолщения или едва заметного уплощения, захватывающего 1–3 позвонка, что, скорее всего, будет свидетельствовать о триггерно-точечном происхождении боли. Для определения болезненности постукивают или слегка нажимают кончиком пальца на остистые отростки. При выявлении повышенной чувствительности производят глубокую пальпацию в желобке между остистыми отростками и длиннейшей мышцей. Давление пальцев направляют к телу позвонка вдоль остистого отростка, чтобы достигнуть мышц-вращателей, где и локализуется максимальная болезненность. Если болезненность выявлена в остистых отростках 2–3 позвонков, можно ожидать, что по крайней мере на одной стороне на каждом уровне болезненности вдоль позвоночника будут обнаружены миофасциальные триггерные точки.

Дорсальные разветвления спинномозговых нервов обеспечивают чувствительность кожи. Поскольку эти дорсальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышцы, неудивительно, что большинство больных с активными миофасциальными триггерными точками в этих мышцах, помимо ощущения боли, будут предъявлять жалобы на симптомы, обусловленные сдавлением нервов. К ним относятся гиперестезия, дизестезия или гипестезия кожных покровов спины. Медиальные ветви нервных разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства из грудных сегментов выше T_VIII, где они проходят через полуостистую и длиннейшую мышцы груди. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже Туш, включая поясничную область, и подвергаются опасности сдавления более латерально расположенной подвздошно-реберной мышцей [55, 61].

Симптомы, возникающие в верхней поясничной области, провоцируются, как правило, сдавлением нижних грудных тыльных ветвей проходящими здесь пучками уплотненных волокон в подвздошно-реберной мышце поясницы [106]. Так, Richter опубликовал данные об излечении 144 больных после поверхностного иссечения сдавленного нерва или устранения грыжи жировой клетчатки. Потом он же [107] сообщил еще о 500 больных с такими же симптомами сдавления нерва и болезненностью при прикосновении, вызванной миофасциальной триггерной точкой. Примерно половина из них выздоровели после обкалывания болезненной области местноанестезирующим препаратом.

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, следует иметь в виду нарушения функции суставов, фибромиалгию, радикулопатию, заболевания внутренних органов, спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника или отложение жира в подкожной клетчатке. Нарушения функции суставов позвоночника и поверхностные разрывы межпозвоночных дисков были рассмотрены в гл. 41, разд. Б, а гл. 16, разд. 11 посвящен дискуссии о заболеваниях суставов, возникающих в этой области.

Кроме того, не следует забывать о возможности растяжения межпозвоночных связок [46], заболеваниях почек, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни в случаях одностороннего (правостороннего!) поражения, а также о разрывах межпозвоночного диска, растяжении связок и чрезмерной перегрузке (растяжение) околопозвоночных мышц, способных активировать миофасциальные триггерные точки. Вероятность растяжения особенно велика при подъеме тяжести на согнутой и повернутой спине, а не при прямой осанке и выпрямленном положении позвоночника [93].

К некоторым дополнительным причинам возникновения боли в спине, о которых следует помнить и непременно исключать их в первую очередь, относятся метастазы опухолей из молочной железы, яичников или предстательной железы; ретроцекальный аппендицит; расслаивающая аневризма аорты или тромбоз; камни в желчном пузыре, почках или мочеиспускательном канале; воспалительные процессы в полости таза или эндометриоз; анкилозирующий спондилит; болезнь Педжета; лейкоз с увеличением ретроперитонеальных лимфатических узлов; болезнь Ходжкина; опухоли почек; простатит и воспаление сосудов яичка [115]; сакроилеит и очень редко первичная психогенная боль в спине.

Отраженная боль из поясничных фасеточных суставов накладывается на боль, отраженную из многораздельных мышц (см. том 2, гл. 3, разд. 2).

Нарушение функции суставов

Сегментарное нарушение функции суставов позвоночника, сочетанное с миофасциальными триггерными точками в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, возможно в любой точке этой области. Число вовлеченных сегментов позвоночника зависит от того, какие мышцы поражены. Например, миофасциальные триггерные точки мышц-вращателей могут усиливать нарушения функции суставов только на одном уровне. Триггерные точки многораздельных мышц усиливают нарушение функции суставов, поражая 2–3 соседних сегмента позвоночника. Миофасциальные ТТ в полуостистых мышцах на любом уровне позвоночника обычно вносят вклад в нарушения функции суставов на уровне 4–6 сегментов позвоночника. Самый верхний сегмент очень часто крайне болезненный при пальпации. Наиболее поверхностно расположенные и самые длинные мышцы — это подвздошно-реберные и длиннейшие мышцы. Их миофасциальные триггерные точки ассоциируются с нарушением функции группы суставов. Если больной компенсирует уровень плечевых суставов, появляется сдвоенное искривление позвоночника (S-образный сколиоз), которое очень просто принять именно за первичный сколиоз.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберных мышцах поясницы, тесно взаимосвязаны с перекосом таза вследствие натяжения, приходящегося на мышечный апоневроз в местах прикрепления мышц к основанию крестца. Поэтому это может представлять собой нарушение функции подвздошно-крестцового сочленения, выявляемое при положительном тесте сгибания таза в положении сидя. Следует учитывать, что тест положителен не на стороне нарушения функции подвздошно-крестцового сочленения. Подробное описание этого теста можно найти у Greenman [54].

Schneider [111] придавал особое значение тому, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в многораздельных мышцах, имитируют нарушение функции фасеточных и подвздошно-крестцовых суставов, а наружные грыжи дисков на уровне L_IV—L_V приводят к нарушению функции многораздельных мышц на этом уровне слева, приводя к сегментарному блоку подвижности в этой области позвоночника. Характерная отраженная боль из поясничных фасеточных суставов рассмотрена в томе 2, гл. 3 (см. рис. 3.2).

Мануальное освобождение от таких функциональных нарушений суставов позвоночника описано Gitelman [50] и Grunman [54].

Фибромиалгия

Любого пациента, страдающего хронической болью в области поясницы, распространяющейся за ее пределы, необходимо обследовать на фибромиалгию. Диагностические критерии см. в гл. 2, разд. Б. Больные с фибромиалгией также часто имеют миофасциальные триггерные точки, и каждое состояние требует особого терапевтического подхода и лечения.