Точная диагностика активных миофасциальных триггерных точек на основе их специфических признаков и симптомов, а также драматического ответа на местное лечение НЕ исключают заболевания сердца. Дополнением к этому «диагностическому вызову» служит факт, что некардиальная боль может индуцировать преходящие Т-волновые изменения в ЭКГ [28]. Заболевания сердца могут сосуществовать с другими причинами болей в области груди, и их необходимо исключать при помощи соответствующих тестов на состояние сердечной деятельности [66].
При жалобах на одностороннюю окологрудинную боль у врача обязательно должно возникнуть подозрение на наличие окологрудинных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в большой грудной мышце (см. рис. 42.2, а). Вместе с тем следует знать, что боль истинно сердечного происхождения может быть временно или даже полностью устранена использованием охлаждающего аэрозоля [79, 86, 93] или при помощи подкожного введения в область распространения отраженной боли растворов новокаина [32, 61]; эти мероприятия также сразу устраняют боль миофасциального происхождения. Следовательно, избавление от боли при помощи охлаждающего аэрозоля или введения местноанестезирующих препаратов не должно предприниматься с диагностическими целями, чтобы исключить ишемию миокарда как причину возникновения боли [77].
С другой стороны, исчезновение боли после приема нитратов не гарантирует того, что боль возникла именно вследствие недостаточности коронарной артерии, потому что плацебо в равной степени являются эффективными и при стенокардии [29]. Более того, нитраты расширяют не только коронарные артерии, но и периферические сосуды и иногда освобождают от боли в скелетных мышцах [16, 32, 53]. Foley и соавт. [23, 24] показали, что при болезни Рейно или в случае отсутствия пульса на лучевой артерии, вызванного вагоспазмом сосудов, нитроглицерин (под язык) быстро восстанавливал пульсацию на этой спазмированной артерии.
Малая грудная мышца (см. гл. 43) обладает сходным паттерном отраженной боли и тесными анатомическими взаимоотношениями с большой грудной мышцей. Активные миофасциальные триггерные болевые точки, расположенные в лестничных мышцах (см. гл. 20), также отражают боль в область большой грудной мышцы [95]. Болезненные участки в глубоких околопозвоночных мышцах слева от II до VI грудного позвонка [100] или в области левой половины прямой мышцы живота также индуцируют боль в груди, имитирующую таковую при заболеваниях сердца [49]. Lewis и Kellgren [60] в эксперименте удалось вызвать болевые ощущения, свойственные приступам стенокардии, путем введения гипертонического раствора соли в левую часть межостистой связки ниже остистых отростков СVII иТI.
Соматовисцеральные эффекты. Наиболее впечатляющие примеры соматовисцеральных эффектов наблюдаются у больных, перенесших эпизоды наджелудочковой тахикардии, наджелудочковые преждевременные сокращения мышцы сердца или преждевременные сокращения желудочков без очевидных других симптомов заболевания сердца. Пациент, страдающий таким эктопическим ритмом сердечной деятельности, обязательно должен обследоваться на наличие активной триггерной точки в правой грудной области, между V и VI ребрами [99] (см. рис. 42.2, б). Несмотря на то что эта триггерная точка отличается болезненностью при пальпации, ее не следует принимать за истинный источник спонтанной боли. Инактивация такой миофасциальной триггерной болевой точки приводит к быстрому восстановлению нормального синусового ритма, если эта триггерная точка содействовала появлению эктопического наджелудочкового ритма, вызывала рецидивы приступов пароксизмальной аритмии или часто возникающие преждевременные сокращения сердечной мышцы.
Аналогичный соматовисцеральный эффект является довольно известным началом стенокардии, когда больной, страдающий грудной жабой, неожиданно вдыхает холодный воздух через нос [25]. Другой эффект характеризуется замедлением частоты сердечных сокращений, что бывает, когда человек погружается в холодную воду, и носит название «рефлекс ныряльщика».
Соматическая область отраженной боли вызывает мощное воздействие на ощущаемую боль, возникающую в обескровленном, ишемическом миокарде. У 3 больных, страдающих стенокардией, боль была устранена путем подкожного обкалывания болезненной зоны 2 % раствором новокаина [97]. Даже нанесение охлаждающего аэрозоля на болезненную область груди, куда отражалась боль из области инфаркта миокарда, способствовало немедленному ее прекращению [90]. Боль в груди, появившаяся у 12 пациентов вскоре после инфаркта миокарда или приступа стенокардии, была устранена либо обкалыванием новокаином, либо охлаждением аэрозолем, распыленным над местом локализации миофасциальных триггерных точек в мышцах стенки грудной клетки [79].
Следующий пример соматической модуляции висцеральной сердечной боли наблюдали у пациента после выполнения внутривенного теста с эргометрином, который до такой степени усиливал ишемию миокарда, что вызывал ангинозную боль и депрессию сегмента S-T на нормальной ЭКГ в покое у больных с подозрением на стенокардию напряжения, но не у контрольных лиц, не страдавших болью в груди. Этот болевой и ЭКГ-ответ на внутривенное введение эргометрина быстро купировался нитроглицерином (под язык), но существовал в течение 10 мин и более, если больному не оказывали лечения.
Больным, реагировавшим на тест с эргометрином именно таким образом, дополнительно обработали охлаждающим аэрозолем кожу над соматическими областями, где ощущалась стенокардическая боль напряжения или после внутривенного введения эргометрина [90]. Ни в одном случае не было отмечено задержки или изменения ЭКГ. Однако 10 из 12 больных, у которых болезненные области были обработаны хладагентом, сразу же после инъекции почувствовали полное избавление от боли, а двое больных сообщили о частичном улучшении состояния. Удивительно, но когда охлаждение потенциально болезненных зон осуществили до введения эргометрина, 9 из 15 больных не ощутили боли, несмотря на то что ЭКГ-признаки коронарной ишемии сердца развивались так же, как и раньше; у 6 пациентов после внутривенного введения эргометрина боль началась позднее и была не столь интенсивной.
Висцеросоматические эффекты. Миофасциальные висцеросоматические взаимодействия начинаются с сердечно-сосудистой недостаточности или других внутригрудных заболеваний, при которых боль из этих висцеральных структур отражается в переднюю стенку грудной клетки. В таком случае в некоторых мышцах грудной клетки развиваются сателлитные миофасциальные триггерные точки. Kennard и Haugen [52] связывали присутствие прощупываемых болезненных триггерных точек в мышцах грудной клетки с болью, отражающейся в область груди и в руку, считая этот патологический процесс ответственным за возникновение боли. Они установили, что у 61 % из 72 пациентов с заболеваниями сердца, у 48 % из 35 больных с другими грудными висцеральными нарушениями и только у 20 % лиц с заболеваниями в области таза или нижней конечности в мышцах грудной клетки присутствовали миофасциальные триггерные точки. У пациентов с болью в груди и верхней конечности, обусловленной заболеваниями сердца или других органов грудной полости (с одной стороны), болезненные миофасциальные триггерные точки локализовались строго на стороне поражения.
Дополнительные примеры соматовисцеральной и висцеросоматической природы эффектов в отношении органов брюшной полости [83] см. в гл. 49, разд. 6, в которой нейрофизиологические параметры суммируются с точки зрения отраженной висцеральной боли.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Большая грудная мышца является одной из четырех мышц, составляющих квадрат и способных вызывать ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18, разд. Б). Вместе с широчайшей мышцей спины, большой и малой круглыми мышцами и подлопаточной мышцей (по отдельности или в комбинации) она вызывает отраженную боль, имитирующую таковую при истинном грудном выходном синдроме. Вместе с тем у больного может иметься истинный грудной выходной синдром, вследствие сдавления/ущемления, сопровождающийся сходными симптомами, но боль при этом отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
