_{б — на поперечном срезе показано отношение игл к обкалываемым мышцам (см. также рис. 40.2, в). Красным цветом обозначены тыльные межкостные мышцы, розовым цветом — ладонные межкостные мышцы.}

Поскольку пальпацией локализовать миофасциальные триггерные точки в ладонных межкостных и червеобразных мышцах достаточно трудно, необходимо исследовать данную область при помощи иглы размера 25 длиной 2,5 см.

Межкостные мышцы

Если активная миофасциальная триггерная точка находится в первой тыльной межкостной мышце, врач удерживает указательный палец пациента между указательным и средним пальцами своей руки (см. рис. 40.4, а), средним пальцем надавливает на межпальцевое пространство снизу первой тыльной межкостной мышцы так, чтобы прочно фиксировать ее пинцетным захватом; это позволяет выявить и обколоть миофасциальные триггерные точки (см. рис. 40.4, в).

Тыльные межкостные мышцы имеют две головки. Та, что расположена ближе к среднему пальцу кисти — перистой структуры, мышечные волокна другой ориентированы параллельно. Головка, расположенная ближе к среднему пальцу, обладает более длинной зоной концевой пластинки, достигающей длины всей мышцы. Зона концевой пластинки другой головки располагается более поперечно, на уровне середины мышцы. На наличие миофасциальных триггерных точек необходимо обследовать обе половины: например, чтобы обколоть вторую тыльную межкостную мышцу, иглу направляют в сторону боковой поверхности III пястной кости во втором межпальцевом промежутке и вводят в центр болезненной области (см. рис. 40.5). Если некоторая болезненность сохраняется, иглу направляют ко II пястной кости на другую сторону межпальцевого промежутка, а другую головку мышцы зондируют с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Для обкалывания первой ладонной межкостной мышцы (см. рис. 40.5, а) иглу направляют в сторону от третьей пястной кости, чтобы достичь мышцы, которая располагается под локтевой стороной II пястной кости (см. рис. 40.5, б).

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, болезненность в соответствующем дистальном межфаланговом суставе и тугоподвижность сустава исчезают. Болезненность в узелке Гебердена обычно исчезает немедленно, а сам узелок со временем уменьшается в размерах.

Bieber [8] описал больного, которому пришлось проводить обкалывание миофасциальных триггерных точек в первой тыльной межкостной мышце, чтобы освободить его от симптомов болезни.

Червеобразные мышцы

Четыре червеобразные мышцы в отличие от межкостных мышц обкалывают с ладонной стороны кисти, поскольку между ними и кожей ладони нет никаких структур. Каждая червеобразная мышца обнаруживается по лучевой стороне соответствующих пястных костей, в тесной взаимосвязи с сухожилием глубокого сгибателя пальцев (см. рис. 40.2, в).

Мышца, отводящая мизинец кисти

Миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей мизинец, можно выявить при помощи либо поверхностной, либо пинцетной пальпации. Чтобы обкалывать ТТ в этой мышце, пациент поворачивает кисть локтевой стороной вверх и укладывает ее на подушку (см. рис. 40.4, б). Выявляют прощупываемый мышечный пучок и миофасциальную триггерную точку и осуществляют обкалывание, используя при этом пинцетный захват.

Рис. 40.6. Физические упражнения на растягивание межкостных мышц кисти. Эффективны оба положения кисти. Предплечья удерживаются по прямой линии, руки отведены.

_{а — делается попытка прочно противопоставить ладонные аспекты головок пястных костей и пальцы, в то время как пальцы, в том числе и большие, расставлены в стороны;}

_{б — соприкасаются только подушечки пальцев каждой кисти, в то время как пальцы, в том числе и большие, широко расставлены; при этом здоровые пальцы участвуют в растягивании пораженных межкостных мышц.}

Пациенту следует рекомендовать не злоупотреблять деятельностью, требующей длительного захвата пальцами мелких предметов, чтобы меньше растягивать межкостные мышцы. Вместо шариковой авторучки целесообразно пользоваться фломастером, поскольку при этом не требуется очень сильного нажима на бумагу.

Если профессиональная деятельность пациента связана с тонкой работой пальцами, необходимо регулярно делать перерывы и выполнять физические упражнения на расслабление (см. рис. 35.9) и растягивание мышц кисти и пальцев (см. рис. 35.8 и 38.7).

Дома больной ежедневно должен выполнять физические упражнения на растягивание межкостных мышц, как это показано на рис. 40.6. При выполнении этих физических упражнений очень важно, чтобы предплечья находились на прямой линии. Когда активные миофасциальные триггерные точки выявлены в первой тыльной межкостной мышце, нужно регулярно проводить физические упражнения на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти (см. рис. 39.6). Это поможет ускорить выздоровление и поддерживать состояние длительной ремиссии.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129A).}

_{2. Ibid. p.424 (Fig. 6.99).}

_{3. Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).}

_{4. Ibid. p. 420 (Fig. 6.91).}

_{5. Ibid. p. 438 (Fig. 6.119B).}

_{6. Bardeen CR; The musculature. Sect. S. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 444).}

_{7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. S. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 291, 292).}

_{8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil 8(1):197–205, 1997 (p. 203).}

_{9. Boyle JA, Buchanan WW: Clinical Rheumatology. F. A. Davis, Philadelphia, 1971 (pp. 5, 27, 32–34).}

_{10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 60–63).}

_{11. Ibid. (Sects. 59–62).}

_{12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 554–556, Fig. 6-66).}

_{13. Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).}

_{14. Ibid. (p. 539, Figs. 6-56, 6-65).}

_{15. Ibid. (p. 553, Fig. 6-64).}

_{16. Ibid. (pp. 1215–1219).}

_{17. Ibid. (Fig. 6-51).}

_{18. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 121).}

_{19. Ibid. (Figs. 79, 103).}

_{20. Ibid. (Figs. 107, 108).}

_{21. Ibid. (Figs. 115, 116).}

_{22. Ibid. (Fig. 112).}

_{23. Ibid. (Fig. 104).}

_{24. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (Fig. 25; pp. 128–130, 134–136, 153–154).}

_{25. Heberden W: Digitorum nodi. Chapter 28. In: Commentaries on the History and Cure of Diseases, facsimile of the London 1802 Edition. Hafner, New York, 1962 (pp. 148–149).}

_{26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 167, 168).}

_{27. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Ski 3:175–190, 1938 (p. 183).}

_{28. Kellgren JH, Moore R: Generalized osteoarthritis and Heberden’s nodes. Br Med J 1:181–187, 1952.}