Рис. 40.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение триггерных точек (X) во внутренних мышцах правой кисти. Эссенциальные болевые зоны показаны сплошным красным цветом, разлитые болевые зоны — точками красного цвета.

_{а — первая тыльная межкостная мышца (красный цвету,}

_{б — мышца, отводящая мизинец кисти (красный цвет):}

_{в — вторая тыльная межкостная мышца (красный цвет) и третья и четвертая тыльные межкостные мышцы (розовый цвет). В межкостных мышцах триггерные точки могут обнаруживаться повсюду, как проксимально, так и дистально. Этого следует ожидать, так как обе головки являются двуперистыми мышцами, и зоны концевых пластинок располагаются в виде подковы по всей длине мышцы (см. рис. 2.8, б). Обратите внимание на маленькие узелки Гебердена в эссенциальных болевых зонах.}

Первая группа тыльных межкостных миофасциальных триггерных точек отражает боль строго вниз по лучевой стороне указательного пальца и в глубину через ладонную поверхностность кисти (см. рис. 40.1, а). Отраженная боль распространяется также вдоль тыльной и локтевой сторон мизинца [56, 58]. В общем наиболее интенсивную боль пациенты ощущают в дистальном межфалан говом суставе, где может появиться узелок Гебердена.

Миофасциальные триггерные точки первой межкостной тыльной мышцы являются вторым по частоте встречаемости источником отраженной боли в ладонь, интенсивность которой превышает таковую боли, вызываемой только миофасциальными триггерными точками длинной ладонной мышцы. Некоторые пациенты затрудняются ответить, ощущается ли боль, отражаемая из миофасциальных ТТ, первой тыльной меж-

Мышца, отводящая Вторая тыльная мизинец кисти межкостная мышца костной мышцы сильнее в ладони или по тыльной поверхности кисти.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в остальных тыльных и ладонных межкостных мышцах, отражают боль по боковой стороне пальца, к которому та или иная межкостная мышца прикрепляется (см. рис. 40.1, в). Разницы в поведении боли, отраженной из тыльных межкостных мышц, ладонных межкостных мышц и червеобразных мышц кисти, нет. Боль распространяется вплоть до дистального межфалангового сустава. Характер отраженной боли варьируется в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки в межкостной мышце. Активная миофасциальная триггерная точка межкостной мышцы может ассоциироваться с узелком Гебердена, располагающимся в зоне миофасциальной триггерной точки и отраженной боли или болезненности при прикосновении.

Экспериментальное обкалывание гипертоническим солевым раствором третьей тыльной межкостной мышцы вызвало боль, отражавшуюся по локтевой стороне тыльной и ладонной поверхности кисти [27], но не в пальцы.

Мышца, отводящая мизинец кисти, также отражает боль по наружной поверхности мизинца, к которому она прикрепляется (см. рис. 40.1, б).

Узелки Гебердена, которые развиваются по тыльно-латеральной или тыльно-медиальной поверхности терминальной фаланги на уровне ее сустава, могут быть очень болезненными, особенно сразу после их появления, однако через некоторое время они становятся безболезненными.

_{Узелки Гебердена сочетаются с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах; миофасциальные триггерные точки могут оставаться латентными в течение многих лет. Геберден описывал эти узелки следующим образом: «Маленькие твердые шишки, величиной с небольшую горошину, которые часто появляются в пальцах, особенно в мизинце, несколько ниже его терминальной фаланги, рядом с межфаланговым суставом. Они не связаны с проявлениями подагры; они существуют в течение всей жизни пациента, они редко сопровождаются болью, скорее уродливы, чем причиняют неудобство, хотя до некоторой степени мешают свободному выполнению действий пальцами» [25].}

Рис. 40.2. Точки прикрепления межкостных мышц правой кисти.

_{а — тыльные межкостные мышцы, вид с тыльной поверхности кисти (темно-красный цвет), которые обеспечивают движение пальцев кнаружи от средней линии, и мышца, отводящая мизинец кисти (розовый цвет),}

_{б — первая, вторая и третья ладонные межкостные мышцы, вид с ладонной поверхности (темно-красный цвет).}

Рис. 40.2. Продолжение.

_{в — поперечный срез через пястные кости. Показаны взаимоотношения между тыльными (D1, D2, D3 и D4, темно-красный цвет) и ладонными (Р1, Р2 и Р3, красный цвет) межкостными мышцами. Червеобразные мышцы (розовый цвет), расположены по лучевой стороне четырех сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти;}

_{г — узелки Гебердена на боковой поверхности дистальных межфаланговых суставов.}

Межкостные мышцы

Как свидетельствует название, межкостные мышцы располагаются между пястными костями. Проксимально каждая межкостная мышца начинается двумя головками (см. рис. 40.2, а), характеризующимися разным строением, что крайне важно при обследовании пациентов перед выполнением обкалывания миофасциальных триггерных точек. Прикрепление головки по стороне, обращенной к среднему пальцу кисти, захватывает почти ³/₄ пястной кости [6], что придает ей перистую структуру, как четко показано для первой тыльной межкостной мышцы [36]. Прикрепление другой ее головки к своей пястной кости более короткое [6], и ее волокна располагаются более параллельно [36]. На рис. 2.9 проиллюстрировано различие в расположении мышечных волокон. Это свидетельствует о том, что в головке, прикрепляющейся к стороне кости, обращенной к среднему пальцу (предназначенной для силовых действий), более длинная зона концевой пластинки, проходящая почти по всей длине мышечного брюшка, в то время как в другой головке (предназначенной для скоростных действий и обусловливающей большой объем подвижности) зона концевой пластинки располагается почти поперек, в средней части мышечного брюшка.

Дистально каждая двуперистая мышца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги соответствующего пальца кисти и к его разгибательному апоневрозу. Каждая мышца прикрепляется к стороне фаланги, обращенной в сторону от средней линии кисти [12]. На рис. 2.8, б показано подковообразное строение концевой пластинки в мышцах с перистым расположением мышечных волокон.

Первая тыльная межкостная мышца больше остальных межкостных мышц, однако тип прикрепления ее такой же, как и у других мышц (см. рис. 40.2, а). Проксимально одна головка начинается от локтевого края пястной кости большого пальца, а другая — почти по всей длине лучевого края II пястной кости. Дистально обе головки прикрепляются к проксимальной фаланге указательного пальца кисти по лучевой стороне (и к апоневрозу разгибателей). Эта мышца заполняет тыльное межпальцевое пространство между большим и остальными пальцами кисти.

Каждая из трех ладонных межкостных мышц проксимально начинается от ладонной межкостной поверхности одной пястной кости (см. рис. 40.2, б) и располагается ближе к ладонной поверхности, чем соответствующая тыльная межкостная мышца (см. рис. 40.2, в). Затем дистально каждая мышца прикрепляется к этому пальцевому апоневрозу и к основанию проксимальной фаланги на стороне, обращенной к средней линии кисти (центр среднего пальца).