Родственные миофасциальные триггерные точки

Симптомы теннисного локтя, выражающиеся прежде всего болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости, обусловливаются наличием миофасциальных триггерных точек также и в трехглавой мышце плеча, в нижнем конце наружного края ее внутренней головки (ТТ₂), в разгибателях пальцев, в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце. Когда все указанные миофасциальные триггерные точки инактивированы, триггерная точка в локтевой мышце может вызывать боль, отражающуюся в латеральный надмыщелок плечевой кости, или болезненность при поколачивании по ней кончиком пальца.

Другие мышцы верхней конечности, которые могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы мышцы — супинатора предплечья, не отражают боль в латеральный надмыщелок плечевой кости. К этим мышцам относятся плечевая мышца, двуглавая мышца плеча (миофасциальные триггерные точки в дистальной трети мышцы) и иногда длинная ладонная мышца.

Рис. 36.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (направление нанесения полос хладагента указано стрелками) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышце — супинаторе предплечья:

_{а — локтевой сустав должен быть уложен на опору, чтобы поддержать его разгибание и пронацию предплечья. Врач блокирует внутреннюю ротацию в плечевом суставе, удерживая латеральный надмыщелок плечевой кости напротив опоры локтевого сустава. Направляя струи хладагента вверх, обрабатывают мышцу и латеральный надмыщелок плечевой кости;}

_{б — направляя струи хладагента вниз, обрабатывают мышцу и зону отраженной боли по предплечью и по тыльной поверхности основания большого пальца кисти.}

Способы растягивания и освобождения больного от миофасциальных триггерных точек описаны ниже и в гл. 3, разд. 12 и применяются для воздействия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья. Для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их проявления, производя манипуляции над мышцей, находящейся в состоянии покоя (без растягивания), используя способ надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку, применяя постизометрическую релаксацию и иные косвенные приемы и способы избавления от миофасциальных триггерных точек.

Для осуществления растягивания и охлаждения мышцы локоть пораженной верхней конечности должен покоиться на подушке, уложенной либо на подлокотник кресла, либо на колено врача. В таком положении верхней конечности можно полностью разогнуть локтевой сустав больной руки. Когда предплечье полностью пронировано и мышца — супинатор предплечья расслаблена, поддержка локтевого сустава обеспечивает условия для избежания внутренней ротации в плечевом суставе. После нанесения нескольких полос хладагента производят нежное надавливание на болезненную зону, чтобы окончательно освободить больную мышцу от повышенного напряжения, продолжая при этом наносить хладагент, направляя его струю вверх и латерально, диагонально над предплечьем по ходу мышечных волокон от области миофасциальной триггерной точки до района латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 36.4, а). Затем струю хладагента направляют вниз для обработки тыльной поверхности предплечья вплоть до складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 36.4, б).

В процессе охлаждения и растягивания необходимо снять напряжение и с соседних мышечных групп, где, вполне вероятно, могут развиваться сочетанные миофасциальные триггерные точки, способные помешать устранению болезненности после инактивации от миофасциальных ТТ в супинаторе предплечья. Охлаждению и растягиванию подвергают также двуглавую мышцу плеча, плечевую, плечелучевую мышцу, лучевой разгибатель запястья и трехглавую мышцу плеча, а также разгибатель пальцев кисти.

Применяя способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, осторожно прижимают миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных пучках мышечных волокон супинатора предплечья, к подлежащей лучевой кости. Этот способ наиболее эффективен в комбинации с охлаждением и растягиванием. За процедурой следуют три цикла медленных полных активных движений предплечья — супинации и пронации. По окончании лечения выполняют влажное горячее укутывание тех участков верхней конечности, которые подвергались растягиванию и охлаждению.

После завершения лечебных процедур локтевой сустав должен разгибаться в большей, чем до лечения, степени, что проверяется кисте-плечелопаточным тестом (см. рис. 22.3), который будет выполняться в полном объеме, если не возникнет противодействия со стороны других миофасциальных триггерных точек. При этом пациент не должен ощущать болезненности при надавливании кончиком пальца на латеральный надмыщелок плечевой кости. Если же симптомы сохраняются, это свидетельствует о наличии резидуальных миофасциальных триггерных точек в мышце-супинаторе или в соседних мышцах, особенно в локтевой мышце или в трехглавой мышце плеча.

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в супинаторе предплечья, хорошо отвечают на постизометрическую релаксацию, подробно описанную и проиллюстрированную Lewit [31]. Этот метод также ценен для самолечения в домашних условиях.

Более быстрому освобождению от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в местах прикрепления мышцы, способствует электрофорез или фонофорез со стероидными препаратами, выполняемый после того, как с применением одного из упомянутых в этом разделе способов, не вызывающих стрессового состояния в местах прикрепления мышцы, были инактивированы центральные триггерные точки.

Рис. 36.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой мышце — супинаторе предплечья; плечелучевая мышца сдвинута кнаружи Подробно показано положение шприца во время обкалывания триггерной точки в этой мышце. Символическим шприцем (изображен пунктирными линиями) показан способ обкалывания более латеральной и проксимальной триггерной точки, расположенной ближе к глубокой ветви лучевого нерва почти на уровне его вступления в мышцу — супинатор предплечья.

Для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части мышечных волокон супинатора предплечья (см. рис. 36.1, правая сторона), больной должен находиться в том же положении, что и при обследовании. Иглу размера 22–27 длиной 3,8 см направляют проксимально в миофасциальную триггерную точку, располагающуюся латеральнее места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, непосредственно в зону максимально выраженной болезненности в туго напряженном узле, выявляемом при помощи пальпации (см. рис. 36.5). Увидеть и почувствовать локальную судорожную реакцию из мышцы — супинатора предплечья достаточно сложно, если не использовать инъекционную иглу. Когда предплечье находится в положении супинации, глубокая ветвь лучевого нерва проходит через супинатор предплечья с наружной стороны, где располагается триггерно-точечная область (см. рис. 36.2, б и в), и поэтому он не всегда встречается во время обкалывания миофасциальной триггерной точки.