Дифференциальная диагностика латерального эпикондилита (теннисный локоть) с учетом миофасциальных триггерных точек подробно рассмотрена в гл. 36, разд. 11.

Нарушения функции суставов, сочетанные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в разгибателях запястья, включают подвывих в ладонную сторону костей запястья и иногда нарушение функции дистального лучелоктевого сустава.

Боль и болезненность при прикосновении, обусловленные миофасциальными триггерными точками и отражаемые по тыльной поверхности кисти и запястья, особенно в область основания большого пальца, могут быть ошибочно диагностированы как тепосиновит (болезнь Де Кервена) [70]. При обоих состояниях боль усиливается в результате перегрузки или растяжения поврежденных сухожилий и мышц. Пальпация лучевых разгибателей запястья и плечелучевой мышцы с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, в значительной степени создает основу для постановки диагноза миофасциальных ТТ. Вместе с тем это не исключает дополнительного диагноза сопутствующего теносиновита до того, пока не будет успешно завершено лечение по поводу миофасциальных триггерных точек.

Боль и болезненность при прикосновении в лучезапястном суставе, возникающие из разгибателей запястья, могут быть ошибочно приняты за артрит [62].

С другой стороны, суставная боль при артрите может усиливаться отраженной миофасциальной триггерно-точечной болью, исходящей из этих мышц; причину триггерно-точечного компонента боли необходимо исключить. Остеоартрозные изменения на почве износа и разрывов тканей в суставах могут встречаться случайно и не служить причиной возникновения боли у пациента.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки часто возникают в лучевых разгибателях запястья и плечелучевой мышце; поражение любой из мышц сопровождается появлением ТТ в разгибателях пальцев и супинаторе предплечья.

Возникновение миофасциальных ТТ в локтевом разгибателе запястья сопровождается появлением хотя бы одной триггерной точки в соседних разгибателях пальцев кисти.

В плечелучевой мышце миофасциальные триггерные точки появляются, как правило, вторично по отношению к миофасциальным ТТ в супинаторе предплечья и длинном лучевом разгибателе запястья. Далее поражение триггерными точками может распространяться на длинные разгибатели пальцев кисти, особенно III и IV. В дистальном латеральном окончании медиальной головки трехглавой мышцы плеча, проксимальной по отношению к латеральному надмыщелку плечевой кости, также могут возникать сочетанные миофасциальные триггерные точки, которые будут отражать боль в латеральный надмыщелок плечевой кости.

Рис. 34.7. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышцах — разгибателях запястья. Более «лучевой» знак «X» маркирует центральную триггерную точку в коротком лучевом разгибателе запястья. «Локтевой» знак «X» показывает расположение триггерной точки в локтевом разгибателе запястья, в области его сухожильно-мышечного соединения.

Рис. 34.8. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) с целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в плечелучевой мышце.

Предплечье находится в положении пронации, локтевой сустав разогнут и опирается на подушку, чтобы избежать медиальной ротации в плечевом суставе. Параллельными полосами хладагент наносят на мышцу на уровне предплечья, обрабатывают также зоны распространения отраженной боли: в области латерального надмыщелка плечевой кости и по тыльной поверхности кисти и межпальцевой складке между I и II пальцами кисти. Для более подробного ознакомления см. текст.

Помимо охлаждения и растягивания, подробно описанных ниже, эффективны и другие способы мануального освобождения от проявлений миофасциальных триггерных точек, рассмотренные в гл. 3, разд. 12. Простым и эффективным способом воздействия на мышцы этой области является надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку. Способ может быть применен как для мышц, находящихся в спокойном состоянии (т. е. еще не растягиваемых), так и в комбинации с другими способами, например с постизометрической релаксацией и реципрокным торможением. Последние можно сочетать с охлаждением и растягиванием, начиная с предварительного охлаждения, которое осуществляют хладагентом или пакетом со льдом.

Охлаждение и растягивание мышц (см. рис. 34.7)

Разгибатели запястья. Во время процедуры растягивания длинного и короткого лучевых разгибателей запястья пациент должен находиться в положении лежа на спине или сидя в кресле, предплечье в локтевом суставе и кисть в лучезапястном суставе разогнуты, пронированы и полностью расслаблены (см. рис. 34.7). Хладагент наносят параллельными полосами от плеча до кисти, обрабатывая латеральный надмыщелок плечевой кости и дистальные зоны отраженной боли вплоть до лучезапястного сустава. Мышцы с сочетанными миофасциальными триггерными точками, например плечелучевая, разгибатели пальцев и супинатор предплечья, также должны включаться в процедуру охлаждения и растягивания.

Локтевой разгибатель запястья освобождают от напряжения путем сгибания лучезапястного сустава и смещения кисти в положение лучевой девиации, но без разгибания локтевого сустава. Полосы хладагента направляют дистально, обрабатывая пораженную мышцу от латерального надмыщелка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кости, включая зону отраженной боли на уровне лучезапястного сустава, при этом не забывая о том, что вся верхняя конечность должна быть полностью расслаблена.

Для удлинения названных мышц можно применить также постизометрическую релаксацию и реципрокное торможение. Врач оказывает противодействие осторожному сокращению пораженного разгибателя запястья (в качестве противодействия может выступать сила тяжести) на фоне глубокого размеренного дыхания пациента; затем, когда пациент медленно выдыхает и полностью расслабляется, кисть опускается в положение сгибания в лучезапястном суставе. Далее пациент активно сгибает кисть и отклоняет ее в сторону для дальнейшего расслабления мышцы, находящейся в процессе растягивания.

По окончании процедуры растягивания мышцы следует согреть (влажное тепло), а затем пациента просят медленно подвигать кистью и выполнить три цикла движений с полным объемом подвижности в суставах предплечья и кисти.

Плечелучевая мышца. Для выполнения процедуры охлаждения и растягивания плечелучевой мышцы больного удобно усаживают в кресле, просят расслабиться и разогнуть предплечье в локтевом суставе, который должен покоиться на подлокотнике или подушке. Врач захватывает пальцы кисти пораженной руки (но не собственно кисть) так, чтобы зона отраженной боли была бы открыта для обработки хладагентом. Чтобы освободить плечелучевую мышцу,

прежде всего необходимо осуществить полное разгибание предплечья в локтевом суставе. Однако пронация предплечья в сравнении с нейтральным его положением обеспечивает дополнительное растягивание мышцы благодаря растяжению проксимальных и дистальных частей в области прикрепления плечелучевой мышцы. Хладагент наносят параллельными полосами так, как это показано на рис. 34.8. После обработки области миофасциальной триггерной точки охлаждение продолжают в проксимально-дистальном направлении, захватывая латеральный надмыщелок плечевой кости, предплечье, тыльную поверхность кисти и межпальцевую складку между I и II пальцами кисти.