В передней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки располагаются вблизи от средней порции этой части мышцы (см. рис. 28.1), часто тесно примыкая к переднему ее краю мышцы, где v.cephalica пролегает под кожей между дельтовидной и большой грудной мышцами. Это основной маркер, показывающий, которая из мышц обладает миофасциальной триггерной точкой. Определить это иначе достаточно сложно, поскольку мышечные волокна двух этих мышц прикрепляются в непосредственной близости друг от друга. При обкалывании этих триггерных точек (см. рис. 28.6, а) вену следует обезопасить, поместив на нее один палец пальпирующей кисти, прокалывая кожу кончиком иглы и направляя иглу в сторону от вены, в миофасциальную триггерную точку.
Детали базисной методологии обкалывания миофасциальных болевых триггерных точек представлены в гл. 3, разд. 13.
Так как разветвления средней части дельтовидной мышцы в значительной степени переплетаются, уплотненные пучки мышечных волокон в ней более короткие, чем в передней и задней частях мышцы, а миофасциальные триггерные точки разбросаны по всей мышце.
В задней части дельтовидной мышцы миофасциальные триггерные точки обнаруживаются, как правило, в средней части брюшка, а те из них, которые располагаются в наиболее длинных мышечных волокнах заднего края иногда могут быть выявлены для обкалывания при помощи бимануальной пальпации.
По завершении процесса обкалывания надавливание следует продолжить по крайней мере в течение 1 мин, чтобы обеспечить гемостаз. Затем больной трижды выполняет цикл активных движений в полном объеме, особенно для той части мышцы, которая подверглась обкалыванию.
Представлена история болезни [8] пациента с болью в плече неясного происхождения, продолжавшейся в течение 3 лет, которая лишь слегка уменьшилась после лечения тендинита полостной мышцы. Боль исчезла через 10 дней после обнаружения и обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в дельтовидной мышце. При выполнении обкалывания ТТ дала мощную локальную судорожную реакцию.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Любые миофасциальные триггерные точки, отражающие боль в область дельтовидной мышцы (что, вполне вероятно, является причиной активации сателлитных триггерных точек в этой мышце), обязательно должны быть инактивированы. Ключевые мышцы, наиболее часто отражающие боль в эту область, перечислены в разд. 11.
Должны быть скорригированы механические стрессорные факторы. Пациенту объясняют, что при подъеме тяжести рука должна быть повернута так, чтобы большой палец поворачивался в таком направлении, которое обеспечивало бы разгрузку поврежденной части дельтовидной мышцы (см. разд. 8).
Необходимо также выявить и устранить любые системные длительно существующие вредные факторы (см. гл. 4), особенно если воздействие на миофасциальные триггерные точки оказывается малоэффективным.
Активации латентных миофасциальных триггерных точек вследствие внутримышечной инъекции в заднюю часть дельтовидной мышцы можно избежать, если следовать указаниям, данным в разд. 7.
Больной обязан соблюдать предосторожность при ходьбе по лестнице и не допускать потенциальной перегрузки дельтовидной мышцы (не следует слишком резко хвататься за перила, чтобы предотвратить падение). Передвигаться по лестнице следует медленно, держась за перила и осуществляя визуальный контроль за положением стоп на ступеньках.
Лицам, занимающимся стрелковым спортом, для предотвращения повреждения дельтовидной мышцы вследствие удара прикладом при отдаче во время выстрела из ружья или карабина, между плечом и прикладом оружия следует помещать специальную амортизирующую прокладку для смягчения толчкового удара.
Для достижения продолжительного освобождения дельтовидной мышцы от боли, обусловливаемой миофасциальными триггерными точками, необходимы ежедневные физические упражнения, пассивно растягивающие пораженную часть дельтовидной мышцы. Для растягивания передней части дельтовидной мышцы можно рекомендовать упражнения, выполняемые в дверном проеме с установкой кисти в среднем и нижнем положении (см. рис. 42.9 и 30.7); выполнять упражнения следует медленно и без форсирования. Для растягивания задней части дельтовидной мышцы больной устанавливает кисть в положение, показанное на рис. 28.4, б, захватывает локоть поврежденной руки кистью другой руки и толкает его навстречу передней стенки грудной клетки. Упражнение целесообразно выполнять, сидя под теплым душем, струи которого направлены на пораженную область дельтовидной мышцы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Лечение пациентов с миофасциальными триггерными точками, расположенными в дельтовидной мышце, подробно изложены Kellgren [31] и Lange [34].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3 (Fig. 1.2).
2. Ibid. p. 385 (Fig. 6.39).
3. Ibid. p. 381 (Fig. 6.32).
4. Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).
5. Anderson JE: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed.
7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 6-38).
6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268–273).
7. Bateman JE: The Shoulder and Neck. W. B. Saunders, Philadelphia, 1972 (pp. 347–350, 424–433).
8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Arch Phys Med Rehabil 8(1):197–205, 1997 (p. 203).
9. Boeve M: Personal communication, 1990.
10. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb, Chap. 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et at. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958.
11. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas. Springfield, III. 1967.
12. Cailliet R: Shoulder Pain. F. A. Davis, Philadelphia, 1966 (Fig. 19, pp. 82–85).
13. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (p. 152).
14. Christensen E: Topography of terminal motor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 38:65–78, 1959 (see pp. 73–74).
15. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 522).
16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).
17. Ibid. (Fig. 523).
18. Dehne E, Hall RM: Active shoulder motion in complete deltoid paralysis. J Bone Joint Surg 41-A:745–748, 1959.
19. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 45–55).
20. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940 (p. 47).
21. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121, 1981.
22. Hagberg M, Jonsson B: The amplitude dis tribution of the myoelectric signal in an ergonomic study of the deltoid muscle. Ergonomics 18:311–319, 1975.
23. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
24. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.
25. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944.
26. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.
