По завершении сеанса охлаждения и растягивания большой круглой мышцы кожу немедленно разогревают грелкой или горячими пакетами, а затем восстанавливают функцию, производя активные движения против легкого сопротивления в ответ на воздействие силы тяжести. Пациенту рекомендуют в течение нескольких дней избегать попыток грубого сокращения большой круглой мышцы и выполнять специальную программу физических упражнений, направленных на сохранение нормального объема подвижности в плечевом суставе.

Медиальная область расположения миофасциальных триггерных точек легко доступна для лечения при помощи надавливания на болезненные триггерные точки, осуществляемого оператором или самим больным с использованием теннисного мяча (см. гл. 22, разд. 14 или гл. 3, разд. 12). На латеральную область расположения миофасциальных триггерных точек пациент может надавливать кистью противоположной руки.

Если в плечевом суставе или акромиально-ключичном сочленении ограничена суставная игра, ее обязательно следует восстановить до нормальной так, как это было описано Mennell [22].

Nielsen [23] сообщил об эффективном лечении зубного врача с использованием охлаждения и растягивания для инактивирован ия миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце и сателлитных миофасциальных триггерных точек.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вместе с большой круглой мышцей в патологический процесс зачастую вовлекаются широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча. Нередко в задней части дельтовидной мышцы, малой круглой и подлопаточной мышцах также могут появляться сочетанные миофасциальные триггерные точки, вызывающие значительные функциональные нарушения и выраженную боль в области плеча, состояние, которое часто диагностируют как «синдром замороженного плеча».

По завершении цикла эффективного лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, пациент освобождается от межлопаточной боли, которая возникла вследствие постоянного напряжения и растяжения ромбовидных мышц, вызываемого ненормальным натяжением, усугубляемым миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы. В ромбовидных мышцах также могут появиться вторичные миофасциальные триггерные точки, которые препятствуют лечению до тех пор, пока не будут инактивированы первичные триггерные точки большой круглой мышцы. Миофасциальные болевые триггерные точки большой грудной мышцы очень часто оказывают аналогичное мощное воздействие на ромбовидные мышцы.

_{Meador [21] показал, как нарушение работоспособности, обусловливаемое активными миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы может быть «замаскировано» более очевидными проявлениями чаше встречающихся триггерных точек на примере 68-летнего альтиста, страдавшего множественными миофасциальными триггерными точками в мышцах плечевого пояса, что затрудняло его профессиональную деятельность. Поражение надлопаточной мышцы привело к появлению болезненности («ущемление») в области ее сухожильного прикрепления, которая исчезла в течение 2 нед благодаря лечению по способу «удержания и расслабления» и применению фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикрепления мышцы. При тестировании плечевого сустава по окончании лечения были выявлены нормальная активная и пассивная подвижность в плечевом суставе и минимальный дефицит в силе мышцы. Больной почувствовал облегчение при выполнении повседневной физической активности, например ему стало легче одеваться и причесывать волосы, однако боль все еще несколько ограничивала его профессиональную деятельность и, заведя руку за спину, он мог доставать кистью только до уровня ТХI. В ходе последующего обследования были обнаружены активные миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. После дополнительного лечения этих двух больных мышц с применением охлаждения и растягивания альтист вновь смог вернуться к работе. Лечение включало также поддержание силы и подвижности мышц плечевого пояса [21]. Маловероятно, что причиной активирования миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы послужила игра на альте, однако их возросшая чувствительность к растягиванию серьезно повлияла на профессиональные возможности музыканта. И если медленное растягивание с нарастанием может привести к освобождению от миофасциальных триггерных точек, то быстрые растягивающие движения раздраженных мышц могут усугублять проявления миофасциальных триггерных точек и обусловливать их длительное существование.}

Рис. 25.5. Обкалывание области расположения триггерной точки, расположенной в большой круглой мышце:

_{а — медиальная триггерно-точечная область, расположенная над верхней частью лопатки и обкалываемая сзади в положении больного лежа на здоровом боку;}

_{б — триггерную точку, расположенную а средней части мышцы, внутри задней подмышечной складки, обкалывают с передней поверхности а положении больного лежа на спине. Обнаружение триггерной точки подтверждается, когда прокол иглой вызывает локальную судорожную реакцию.}

Медиальную триггерно-точечную область большой круглой мышцы обкалывают над задним аспектом лопатки так, как при устранении миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, но более каудально (см. рис. 25.5, а).

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в средней части мышцы, обкалывают в положении больного лежа на спине с отведенной в плечевом суста ве верхней конечностью до угла 90°, эти ТТ доступны с внутренней стороны или по передней поверхности задней подмышечной складки (см. рис. 25.5, б). Миофасциальные триггерные точки обнаруживают внутри задней подмышечной складки и фиксируют между большим и остальными пальцами кисти при помощи пинцетного захвата. При проколе иглой миофасциальной триггерной точки отчетливо ощущается локальная судорожная реакция [10]. Эту область необходимо несколько раз проколоть кончиком иглы, так как триггерные точки в этой зоне, как правило, образуют скопления. Через этот же прокол кожи, несколько сдвигая кожную складку и иглу кнаружи, можно обколоть и миофасциальные триггерные точки, находящиеся в прилежащей широчайшей мышце спины.

Rachlin [27] показал обкалывание миофасциальной триггерной точки в средней части большой круглой мышцы. Местонахождение центральных миофасциальных триггерных точек зависит от расположения точек прикрепления пораженных мышечных волокон.

Прежде всего необходимо обратить внимание на те действия, которые обусловливают повторяющееся стрессорное воздействие на большую круглую мышцу, например не следует водить грузовой автомобиль без усилителя рулевого управления или поднимать тяжести над головой.

Пациент должен научиться растягивать мышцу осторожно, но уверенно, сначала помещая больную руку за голову (как при выполнении кругового обхватывающего теста), а затем удерживая кистью другой руки, чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, с использованием способа «сокращения и расслабления». Дополнительному освобождению может помочь реципрокное торможение путем сокращения антагонистов — наружных ротаторов плеча, осуществляемого против сопротивления, оказываемого самим пациентом. Выполнять эти упражнения желательно сидя на стуле под струями горячего душа, бьющими по поверхности кожи, покрывающей область большой круглой мышцы.

Чтобы предотвратить полное укорочение большой круглой мышцы во время сна на пораженной стороне между локтевым суставом и наружной поверхностью туловища следует помешать маленькую подушечку, чтобы удержать мышцы в нейтральном положении (см. рис. 26.7). Поддерживающую подушечку можно использовать с этой целью также тогда, когда пациент спит на здоровом боку (см. рис. 22.6, а).