Согласно наблюдению Kelly [15], миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы отражают боль в среднюю дельтовидную область и в участок над длинной головкой трехглавой мышцы (см. рис. 25.1, а). Они могут также отражать боль внутрь плечевого сустава сзади и иногда по тыльной стороне предплечья, однако очень редко, если это вообще наблюдается, в область лопатки или локтевого сустава. Триггерно-точечные области в большой круглой мышце могут локализоваться следующим образом: средняя область находится в задней части подмышечной ямки, где большую круглую мышцу окружает широчайшая мышца спины (см. рис. 25.1, б); медиальная область расположения миофасциальных ТТ перекрывает заднюю поверхность лопатки и, наконец, третья область находится рядом с наружным сухожильно-мышечным переходом (см. рис. 25.1, в).

Рис. 25.2. Прикрепления большой крутой мышцы. Анатомическое взаиморасположение большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины представлено на рис. 24.2, с другими мышцами плечевого пояса— на рис. 26.3.

Большая круглая мышца прикрепляется медиально к овальной области на задней поверхности лопатки, рядом с ее нижним углом, и к фиброзной перегородке по соседству с малой круглой мышцей и подлопаточной мышцей (см. рис. 23.3); латерально она прикрепляется к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 25.2) [4]. Края большой круглой мышцы и сухожилие широчайшей мышцы спины на коротком расстоянии соединяются рядом с их прикреплением к плечевой кости (см. рис. 24.2). Спереди от обоих сухожилий проходит клювовидно-плечевая мышца, а позади них — длинная головка трехглавой мышцы плеча (см. рис. 26.3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Большая круглая мышца показана во фронтальной плоскости [1, 6, 20], сзади [2, 4, 5, 7, 16, 19, 25], представлены также ее анатомические взаимоотношения в поперечной плоскости [26].

Большая круглая мышца иннервируется ветвями нижнего подлопаточного нерва (n.subscapularis), спинномозговые корешки С₅—С₆ [4].

Большая круглая мышца принимает участие в выполнении внутренней ротации верхней конечности (действуя против некоторого сопротивления); она активируется во время приведения (с некоторым сопротивлением), а также при разгибании верхней конечности из положения сгибания [3, 12, 16]; она помогает широчайшей мышце спины во время «обхвата руками вязанки дров». Исследования при помощи стимуляции [8] показали, что, работая в одиночестве, большая круглая мышца лишь незначительно приводит руку, прижимая ее к боковой поверхности туловища. Однако, если лопатка стабилизирована мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами, и нижний угол лопатки зафиксирован, при стимулировании большой круглой мышцы рука сильно приводится к туловищу.

Ранее категорически утверждалось [11, 28], что большая круглая мышца никогда не активируется во время движения верхней конечности, но включается в работу только тогда, когда возникает необходимость поддерживать статическое положение. Однако Basmajian [3] продемонстрировал, что эта мышца является ЭМГ-активной при повороте руки внутрь и разгибании, но только при наличии сопротивления. Большая круглая мышца также активируется во время маха рукой назад при ходьбе [3].

Jonsson и соавт. [14] показали, что большая круглая мышца умеренно активируется при разгибании руки и сильно активируется при приведении руки за спину, но едва ли активируется при приведении руки поперек груди спереди. Во время вращательного движения руки, удерживаемой спереди туловища [24], активность большой круглой мышцы тесно соотносится со степенью разгибания руки при ее низведении, но ее активность минимальна, если вращение совершается в обратном направлении, а согнутая рука приподнимается.

_{ЭМГ-исследования мышцы во время печатания на машинке [17] показали, что удар по одной клавише вызывал умеренную активность большой круглой мышцы у большинства обследованных, а в состоянии усталости амплитуда ЭМГ-активности заметно увеличивалась. При письменной работе наблюдается умеренная активность большой круглой мышцы. Если клавиатуру компьютера или печатной машинки приподнять, это не окажет значительного влияния на показатели ЭМГ-активности этой мышцы [17].}

_{Исследование активности мышцы во время вождения автомобиля [13] показало, что большая круглая мышца активна тогда, когда кисть вращает рулевое колесо вниз в ту же сторону, на которой располагается обследуемая мышца.}

Широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча формируют с большой круглой мышцей миотатическую единицу для разгибания и внутренней ротации верхней конечности. Миофасциальные триггерные точки в этих мышцах обычно возникают одновременно. Большая круглая и широчайшая мышцы спины переплетаются друг с другом и прикрепляются почти в одном и том же месте на плечевой кости.

Боль (см. разд. 1) при движениях руки является основной жалобой пациентов, особенно при управлении автомобилями тяжелой категории, у которых отсутствует усилитель рулевого управления. Иногда боль в плече возникает, если рука длительно находится в поднятом вверх и вытянутом вперед положении, что часто бывает во время игры в теннис и особенно при мощных ударах по мячу. В состоянии покоя боль может быть умеренной. Пациенты компенсируют незначительное ограничение объема подвижности поднятой вверх руки, даже не подозревая об этом.

Основной причиной растяжения большой круглой мышцы, обусловливающей активирование ее миофасциальных триггерных точек, является вождение тяжелого автотранспорта без усилителя рулевого управления. Очевидно, силы, развиваемой в момент максимального верхнего положения руки на рулевом колесе во время вращения его в сторону наиболее перегружаемой мышцы, достаточно, чтобы активировать ее миофасциальные триггерные точки, особенно на более слабой, недоминантной стороне. Например, одна женщина водила большую грузовую машину без усилителя рулевого управления в течение многих лет без какого-либо повреждения плечевых суставов до тех пор, пока, по ошибке, на передние колеса ее грузовика не были установлены чрезмерно большие радиальные шины со стальным протектором. Это привело к тому, что автомобиль стало тяжелее водить и появился дополнительный стрессорный фактор, активирующий миофасциальные триггерные точки в левой большой круглой мышце. Ситуация нормализовалась после того, как были заменены шины и проведено обкалывание миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы.

При наличии миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце пациент не может в полном объеме отвести пораженную верхнюю конечность и прижать руку к уху на стороне поражения (см. тест на трехглавую мышцу плеча, рис. 32.4). Выполнение кругового обхватывающего теста (см. рис. 18.2) ограничено на 3–5 см, если повреждена только большая круглая мышца. Растягивание большой круглой мышцы с помощью пассивного сгибания и наружной ротации верхней конечности вызывает боль как при перегрузке мышцы, возникающей в случае сопротивления во время активного разгибания и внутренней ротации руки в плечевом суставе [18]. Повреждение большой круглой мышцы не «замораживает» плечо и не приводит к серьезному ограничению подвижности, но сопровождается нарушением физической активности пациента из-за болезненности, возникающей при почти полном объеме подвижности в плечевом суставе.