Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, легко и успешно поддаются обкалыванию [57]. В положении больного лежа на спине эти триггерные точки обнаруживают при помощи пинцетной пальпации (см. разд. 9). Врач зажимает триггерную точку между пальцами кисти, вводит иглу непосредственно в нее и осуществляет обкалывание (см. рис. 24.6 и 24.7); если кончик иглы прокалывает миофасциальную триггерную точку широчайшей мышцы спины, возникает выраженная локальная судорожная реакция. Поверхностную и глубокую порции мышцы необходимо зондировать для выявления дополнительных миофасциальных триггерных точек, которые имеют тенденцию образовывать скопления.
В большой круглой мышце также залегают активные миофасциальные триггерные точки, которые могут быть обколоты через тот же вкол; для этого кожу осторожно сдвигают, не вынимая из нее кончика иглы. Миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обкалывают также при помощи пинцетного захвата.
Гемостаз поддерживается пальпирующей кистью как при зондировании мышцы кончиком иглы, так и после завершения процесса обкалывания. Обкалывание миофасциальных триггерных точек предшествует растягиванию и охлаждению. Лечение считается завершенным после того, как в подмышечную впадину помешают грелку-подушку, а мышцу вслед за этим тестируют на активный и полный объем подвижности.
Rachlin [50] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины. Отраженная боль, исходящая из месторасположения миофасциальных триггерных точек, в частности из сухожильно-мышечного перехода и апоневротической части поясничной области, где прикрепляется широчайшая мышца спины, была временно устранена путем обкалывания раствором новокаина [15–17]. Dittrich не выявлял и не лечил первичные миофасциальные триггерные точки в средней части мышцы; для предотвращения рецидивов боли он предпочитал иссекать болезненную зону, что давало некоторое облегчение пациентам.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Прежде всего пациенту рекомендуется, толкая что-либо вниз, удерживать руки вертикально (не перед животом) и располагать локти по бокам. Его учат также, что, если необходимо достать что-нибудь тяжелое с верхней полки, нужно встать на стул, но не стараться дотянуться до тяжелых предметов с пола, а ложась спать, между локтевым суставом и грудной клеткой нужно поло жить подушку, чтобы предотвратить продолжительное укорочение мышцы в состоянии покоя (см. рис. 26.7).
Выполняемые в домашних условиях физические упражнения, направленные на растягивание широчайшей мышцы спины, включают обхватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) и упражнение, выполняемое в дверном проеме (см. рис. 42.9, в). Для эффективного растягивания широчайшей мышцы спины в последнем случае необходимо, чтобы поясница прогибалась (чрезмерное разгибание), а бедра совершали колебательные движения вперед и назад; пациент должен ощущать, как напрягается широчайшая мышца спины. Когда во время медленного выдоха напряжение в мышце спадает, кисти пациента скользят чуть вверх по косяку двери. Упражнение нужно выполнять медленно и осторожно, не «дергая» мышцы, ежедневно до тех пор, пока не будет заметно освобождение от влияния миофасциальных триггерных точек. Эффективность физических занятий повышается, если по их окончании на 15–20 мин сделать влажное укутывание.
Greenman [25] проиллюстрировал эффективное упражнение на растягивание широчайшей мышцы спины: пациент встает на четвереньки, рукой пытается достать до таза и даже толкнуть или сместить его; при этом он ощущает, как удлиняются волокна широчайшей мышцы спины.
Самолечение с целью избавления от миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины можно проводить и при помощи теннисного мяча (способ воздействия на ТТ путем надавливания на нее). Больного просят лечь на пораженную сторону спины, под голову и плечи подкладывают подушку, руку сгибают для расслабления широчайшей мышцы спины. Прокатывая под мышцей теннисный мяч, обнаруживают миофасциальную триггерную точку, вызывающую появление болезненности. Нежное и не вызывающее боли надавливание на миофасциальную триггерную точку оказывают тогда, когда пациент попеременно сокращает и расслабляет широкую мышцу спины, производя выдох во время каждой релаксационной фазы до тех пор, пока болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки не исчезнет. Затем пациент вновь регулирует положение тела на теннисном мяче, чтобы выявить другую миофасциальную триггерную точку, и снова повторяет процедуру надавливания на нее, как было описано выше.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Д-р Travell [57] подробно сообщила о лечении больного с миофасциальными триггерными точками. Kellgren [35] представил больного с поражением широчайшей мышцы спины и других мышц плечевого пояса. Meador [41] сообщил об успешном лечении альтиста, a Nielsen [43] — зубного врача, страдавших от миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 381, Fig. 6-32).
2. Ibid. (p. 376, Fig. 6-26).
3. Ibid. (p. 42, Fig. 1-45).
4. Ibid. (p. 239, Fig. 4-55).
5. Bardeen CR: The Musculature. Sect. 5. In: Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 402).
6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 271, 426).
7. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.
8. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp 1114–1145 (p. 1134).
9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 513–515, Fig. 6-42).
10. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 49).
11. Ibid. (Fig. 233).
12. Ibid. (Fig. 522).
13. Ibid. (Fig. 523).
14. Ibid. (Fig. 524).
15. Dittrich RJ: Low back pain — referred pain from deep somatic structure of the back. Lancet 73:63–68, 1953.
16. Dittrich RJ: The latissimus dorsi syndrome. Ohio State Med J 51(10):973–975, 1955.
17. Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 91:80–85, 1956.
18. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 38–39, 68–70).
19. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 357–368, Fig. 48).
20. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 8).
21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
22. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.
23. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 24, 312).
24. Ibid. (pp. 26, 316).
25. Ibid. (p. 473).
26. Headley BJ: Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeedback. Chapter 5. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2. Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.
