Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и расположение соответствующих триггерных точек (X) в правой подостной мышце. Красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, точками красного цвета — разлитые болевые зоны.

_{а — месторасположение триггерных точек;}

_{б — локализация болезненности в триггерно-точечной области в зоне сухожильно-мышечного перехода и соответствующее распространение отраженной боли.}

Нами было установлено, что когда пациент ощущает отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, очень глубоко по передней поверхности плеча, главным источником болезненного ощущения служит подостная мышца [46].

В большинстве сообщений о боли, отраженной из подостной мышцы, в качестве основной мишени называют именно переднюю поверхность плеча (см. рис. 22.1, а) [21, 33, 39, 42, 45, 47, 49, 50, 51, 53]. Все 193 пациента, у которых диагностировали отраженную боль, исходящую из полостной мышцы, предъявляли жалобы на болезненность передней поверхности плеча [45]. Боль в плече обычно ощущается в глубине сустава [47]. Эту боль описывают как спускающуюся вниз по передненаружной поверхности руки [21, 24, 30, 33, 39, 45, 47, 49, 51, 53], по наружной поверхности предплечья [33, 39, 42, 45, 47, 51, 52], по лучевой поверхности кисти [30, 33, 39, 42, 47, 51, 53] и иногда иррадиирующую в пальцы [30, 45] или в верхнюю часть задней шейной области (см. рис. 22.1, а). На просьбу врача показать наиболее болезненную зону пациенты прикрывают ладонью переднюю поверхность плеча.

Некоторые авторы выявляли боль по задней поверхности плеча [21, 24], которая, как было обнаружено нами, может также отражаться одновременно из миофасциальных триггерных точек в соседней малой круглой мышце. Bonica и Sola [4] описали продолжительную, тупую боль, отражающуюся в область дельтовидной мышцы. Rachlin [37] придавал особое значение боли по задней поверхности плеча, а также отраженной боли, распространяющейся вдоль позвоночного края лопатки и иррадиирующей в основание шеи, в область расположения мышцы, поднимающей лопатку.

Эти сообщения отличаются друг от друга лишь особенностями распространения и проявления отраженной боли в разлитых болевых зонах. Среди 193 обследованных 46 % ощущали боль в дельтовидной мышце и двуглавой мышце плеча, ни один не жаловался на боль в области локтя; 21 % испытывали боль по лучевой поверхности предплечья; 13 % — по лучевой поверхности кисти и 14 % — в подзатылочной задней шейной области [45]. Три знака «X» на рис. 21.1, а показывают наиболее частую локализацию миофасциальных ТТ в средней порции (зона концевой пластинки) полостной мышцы. Паттерны отраженной боли, исходящей из этих миофасциальных триггерных точек, не различаются между собой.

Иногда зона болезненности, вызванной миофасциальной ТТ, локализуется в непосредственной близости к позвоночному краю лопатки (см. рис. 22.1,б), рядом с сухожильно-мышечным переходом, и тогда боль отражается в соседние межлопаточные ромбовидные мышцы. Этот болевой паттерн очень трудно дифференцировать от такового, возникающего из триггерной точки 4 трапециевидной мышцы (см. рис. 6.3) и напоминающего вторичную энтезопатию в ответ на существование миофасциальных триггерных точек в подостной мышце.

Среди сотен больных, наблюдаемых по поводу миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, отмечен единственный нетипичный болевой паттерн: боль отражалась поверхностно, по передней поверхности грудной клетки. После первоначального обкалывания этой болезненной зоны болевой паттерн трансформировался в типичный для данной мышцы; отраженная из подостной мышцы боль была устранена после дополнительного обкалывания миофасциальных триггерных точек, находившихся в ней [47].

Экспериментальные ЭМГ-исследования показали увеличение возбудимости альфа-мотонейронов в передней части дельтовидной мышцы во время прессовой стимуляции активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в подостной мышце, которые отражали боль в переднюю порцию дельтовидной мышцы. Активность двигательной единицы проявляется во время отдыха дельтовидной мышцы, когда отраженная боль вызывалась надавливанием на миофасциальную триггерную точку. Однако пациент не был в состоянии выключить эту активность двигательной единицы через релаксацию, несмотря на то что окружающие мышцы были вне зоны отраженной боли и оставались электрически молчащими [48]. Это поддерживает современные представления о том, что из миофасциальных триггерных точек может исходить не только боль, но и повышенная возбудимость альфамотонейронов.

Отраженная боль, исходящая из подостной мышцы, была экспериментально индуцирована путем обкалывания нормальной мышцы 6 % гипертоническим раствором соли. Боль ощущалась в глубине тканей, на уровне плечевого сустава, как в области вершины, так и по задней наружной поверхности плеча и по передненаружной поверхности верхней конечности [22].

Рис. 22.2. Видимые точки прикрепления подостной мышцы; показано направление мышечных волокон.

Медиально подостная мышца прикрепляется к средним ²/₃ подостной ямки ниже ости лопатки и к соседней фасции. Латерально она прикрепляется к задней поверхности (средняя площадка) большого бугорка плечевой кости [6] (см. рис. 22.2), а сухожилие сзади и спереди вплетается в капсулу плечевого сустава [10].

Верхняя медиальная порция мышцы прикрыта нижней частью трапециевидной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подостная мышца показана в дорсальной плоскости, без артерии и нервов [1, 6, 8, 11, 34, 43], с артериями и нервами [9], а также на поперечном сечении [13, 35].

Подостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n.supraseapularis) из верхнего ствола плечевого сплетения, который берет свое начало от спинномозговых нервов С₅—С₆ [6]. Надлопаточный нерв проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой, а затем иннервирует надостную мышцу. Потом он огибает наружный край ости лопатки и иннервирует подостную мышцу. Нерв может подвергаться сдавлению, когда он проходит под поперечной связкой, которая мостиком перекрывает вырезку лопатки, а также там, где он огибает конец ости лопатки [7].

Подостная мышца поворачивает кнаружи верхнюю конечность в плечевом суставе в любом положении верхней конечности [12] и помогает стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях руки [5, 6, 25].

Inman и соавт. [18] показали электромиофафически, что активность подостной мышцы возрастает линейно по мере увеличения отведения верхней конечности в плечевом суставе, а во время сгибания появляются дополнительные пики активности. В хорошо контролируемом исследовании Ito [19] показал, что по сравнению с надостной мышцей подостная мышца обладает относительно низким уровнем активности, которая постепенно и стабильно повышается при одновременном выполнении отведения и сгибания. Единственное исключение составляет заметное, но вариабельное увеличение при 140°, которое обычно достигало только умеренных уровней сокращения мышцы.

Basmajian и De Luca [3] показали, что расположение суставной впадины лопатки под некоторым углом и активность горизонтальных волокон некоторых мышц обеспечивают эффект «вклинения», который предотвращает соскальзывание головки плечевой кости вниз. Они установили, что активность подостной мышцы и задних волокон дельтовидной мышцы предотвращает соскальзывание вниз головки плечевой кости даже при заметной направленной вниз нагрузке на плечевой сустав во время приведения руки к туловищу. Однако в других положениях критической становится дополнительная защита плечевого сустава благодаря активности манжетки ротаторов, включающей и сокращение подостной мышцы [3]. При отведении руки в плечевом суставе многие мышцы оказывают содействие силе отведения и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.