Обработка хладагентом и растягивание

Медиальную крыловидную мышцу растягивают вместе с жевательной и височной мышцами с использованием комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек — способа охлаждения и растягивания (см. рис. 8.5). Схема нанесения охлаждающего аэрозоля на зону расположения медиальной крыловидной мышцы представлена на рис. 10.4,а. Особо нужно подчеркнуть, что охлаждать (хладагентом или пакетом со льдом) следует медиальные крыловидные мышцы с обеих сторон, и проводить это надо до того, как начинать растягивание мышц, так как одна мышца не может быть растянута изолированно от другой. Следует быть предельно осторожным при распылении охлаждающего аэрозоля в области носа, особенно у лиц, страдающих бронхиальной астмой или другими заболеваниями дыхательных путей. Врач может кистью прикрыть ноздри пациента во время распыления хладагента; предупредить вдыхание паров можно также, если распыление проводить в фазе выдоха пациента. Если выполняют вспомогательное растягивание для большего расширения ротовой полости, давление нужно оказывать в направлении задних моляров и вниз, чтобы обеспечить продольно-осевую дистракцию.

Метод перемежающегося охлаждения и освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (см. рис. 10.4) предназначен в первую очередь не для растягивания медиальной крыловидной мышцы на уровне височно-нижнечелюстного сустава. Это метод прямого надавливания на триггерные точки с целью освобождения от них. Вместе с тем его можно с успехом использовать для устранения ограничения подвижности других жевательных мышц. Нанесение хладагента или охлаждение пакетом со льдом осуществляют так, как это показано на рис. 10.4, а. Перемежающееся охлаждение понижает чувствительность тканей в местах прикрепления мышцы и тем самым воздействует на проявление симптомов энтезопатии. Последующее нажатие пальцем производят в месте сухожильно-мышечного перехода на уровне заднего аспекта угла нижней челюсти и вдоль него (см. рис. 10.4, б), следуя настолько далеко, насколько это возможно, вдоль медиальной крыловидной мышцы и оказывая надавливание на мышечные волокна в зоне их прикреплений. Мышечное напряжение устраняют при помощи способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (подобно способу барьерного освобождения от воздействия триггерных точек) так, как это описано в подписи к рис. 10.4. Пациенту разрешают открыть рот, чтобы полностью расслабить мышцы, поднимающие нижнюю челюсть; при этом важно использовать некоторые уже достигнутые преимущества в увеличении диапазона подвижности нижней челюсти, если сопротивление других мышц, поднимающих ее, незначительно.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

Струнная пальпация центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце, является вариантом интраорального щипкового массажа, импользуемого тогда, когда выявляются многочисленные уплотненные пучки мышечных волокон. В отличие от щипкового, словно сдирающего массажа, при котором движение осуществляется по ходу мышечного волокна (что очень трудно выполнить из-за своеобразного анатомического расположения медиальной крыловидной мышцы), струнный массаж выполняют поперек мышечных волокон в зоне расположения центральных ТТ, главным образом в средней части мышцы. Когда внутри полости рта прощупывают медиальную крыловидную мышцу, только тонкий и нежный слой слизистой оболочки и защитные перчатки отделяют пальцы врача от уплотненных мышечных пучков и миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Палец врача медленно «перебирает» эти болезненные участки с одной стороны мышцы в другую сторону, последовательно освобождая один пучок за другим. Если палец неожиданно наталкивается на сопротивление в каком-либо уплотненном пучке, врач оказывает минимальное надавливание на триггерную точку и ждет, когда наступит релаксация мышечных волокон. Такой способ лечения в основном предусматривает прессовое освобождение от болезненных миофасциальных триггерных точек. Эффективность его не зависит от степени выраженности мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, расположенными в других жевательных мышцах.

Постизометрнческая релаксация и углубленное дыхание для максимального раскрывания ротовой полости основы ваются на способе сокращения и расслабления, который может использоваться с целью снижения возросшего напряжения и укорочения медиальной крыловидной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек (подробности см. в гл. 3, разд. 12). В этой жевательной мышце мышечно-специфическая релаксация может возникать при вдохе (например, во время акта зевания), но общая релаксация тела происходит только при выдохе.

Сопротивление раскрыванию ротовой полости относится к способу увеличения объема растягивания мышцы, основанному на реципрокном торможении. Больного просят медленно раскрывать рот при незначительном сопротивлении со стороны врача (или самого больного соответственно предписанной программе выполнения физических упражнений в домашних условиях). Активация мышц, опускающих нижнюю челюсть (двубрюшная, надподьязычные и подподьязычные мышцы), сдерживает функцию подъема нижней челюсти медиальной крыловидной мышцы (и всех других мышц, поднимающих нижнюю челюсть), обеспечивая освобождение всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

После выполнення любого нз этих способов освобождения от миофасциальных триггерных точек пациент должен совершить три цикла нефорсированного открывания и закрывания рта. Как часть домашней программы пациенту предписываются сохранение правильного положения тела, отказ от вредных привычек (см. выше в данной главе) и выполнение физических упражнений, обсуждаемых в последнем разделе данной главы.

Электрическая стимуляция является особым видом лечения и используется многими физиотерапевтами. Это не способ растягивания мышц. Для осуществления электростимуляции используются стерильные электроды, пригодные для интраорального применения [27]. Достаточной интенсивности синусоидный (переменный) электрический ток создает у больного ощущение легкого покалывания или пощипывания (без мышечного сокращения). Длительность процедуры — 10 мин или несколько дольше [29]. Этот метод могут применять только высококвалифицированные специалисты, и от него желательно отказаться, если у пациента возникает дискомфортное состояние из-за повышенной чувствительности.

Ультразвук также используется с терапевтической целью по показаниям физиотерапевта [27]; метод более эффективен при воздействии непосредственно на миофасциальную триггерную точку, чем при обработке референтной зоны (зона отраженной боли). На медиальную крыловидную мышцу ультразвук также может оказывать расслабляющее воздействие благодаря его возможности проникать глубоко в ткани, и точка воздействия выбирается позади угла нижней челюсти.

Рис. 10.5. Экстраоральное обкалывание триггерных точек, локализующихся в левой медиальной крыловидной мышце:

_{а — показан доступ к мышце через пространство над углублением нижней челюсти между клювовидным отростком и суставным мыщелком нижней челюсти (вид сбоку). Во избежание внезапного закрывания рта между челюстями можно поместить пробковый вкладыш;}

_{б — обкалывание путем проникновения через верхнее углубление нижней челюсти.}