Три передних района, где располагаются миофасциальные триггерные точки, обозначенные на рис. 9.1, относятся к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и обнаруживаются в зоне мышечно-сухожильного перехода. Миофасциальная ТТ, располагается в центре мышечного брюшка (см. рис. 9.1, г) и характеризуется типичными проявлениями первичных миофасциальных триггерных точек.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Jensen и Norap [29] сравнивали боль и болезненность при прикосновении, индуцированную обкалыванием височных мышц у здоровых добровольцев (тест-группа) гипертоническими растворами (300 и 600 мм раствором соли и 100 мм раствором хлорида калия) и обкалыванием изотоническим раствором (контрольная группа). В тест-группе обкалывание вызывало более резкую боль, чем обкалывание изотоническим раствором, и более значительное преходящее снижение порога болевой чувствительности при надавливании. У 48 % участников тест-группы обкалывание воспроизводило типичную отраженную боль, которая наиболее часто распространялась в область челюстей. Повышенная интенсивность боли ассоциировалась с появлением отраженной боли и снижением порога болевой чувствительности на стороне, где проводили тестовое обкалывание. Исследование Jensen и Norap придает законную силу клиническим детерминированным характеристикам отраженной боли и обеспечивает достаточное обоснование для клинического подтверждения того, что интенсивность отраженной боли из миофасциальной триггерной точки зависит от того, насколько сильно на нее надавить. В последующих исследованиях [25] были получены сходные результаты. Hong и соавт. установили положительную корреляцию между вероятностью возникновения боли, отражаемой из миофасциальной триггерной точки, и ее чувствительностью к надавливанию.
2. АНАТОМИЯ (рис. 9.2)
Височная мышца начинается на всей глубокой (внутренней) поверхности височной фасции и всей височной ямки [11], выше скуловой дуги (см. рис. 9.2). Основание височной ямки формируется скуловой, лобной, теменной, крыловидной и височными костями [12].
Рис. 9.2. Прикрепление височной мышцы: вверху — ко всей поверхности височной ямки, внизу— к венечному отростку нижней челюсти. Передние волокна этой веерообразной мышцы ориентированы почти вертикально, а задние — почти горизонтально, однако меняют направление и главным образом выталкивают челюсть вверх. Скуловая дуга (на рисунке частично удалена) прикрывает большую часть сухожильного прикрепления мышцы к венечному отростку, когда рот открыт.
Снизу височная мышца прикрепляется к медиальной и латеральной поверхностям венечного отростка нижней челюсти вдоль переднего края ветви нижней челюсти, распространяясь почти до последнего моляра [11]. Волокна височной мышцы расходятся веерообразно спереди назад от венечного отростка нижней челюсти, чтобы сформировать три функционально различные группы. Передние волокна располагаются почти вертикально, средние — направлены косо или наклонно, а задние волокна ориентированы почти горизонтально [36].
Erinsson [16] обнаружил, что в разных частях височной мышцы существенно различается доля мышечных волокон типа I (медленно включаемых), что подразумевает различия и в выполняемой ими функции. Поверхностная передняя и латеральная части височной мышцы на 74 % состоят из мышечных волокон типа I, а поверхностная задняя часть — только на 52 %, однако глубокая часть на 90 % состоит из мышечных волокон типа I.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
В учебниках анатомии эта мышца изображена сбоку [2, 11, 15, 19, 46, 47].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Иннервация височной мышцы осуществляется передней и задней глубокими ветвями височного нерва (n. temporalis), которые отходят от переднего разделения нижнечелюстного нерва, самой крупной ветви тройничного нерва (черепной нерв V).
4. ФУНКЦИЯ
Основная функция всех волокон височной мышцы — поднимать нижнюю челюсть. Samal и Laskin [43] в своем учебнике утверждали, что задние волокна височной мышцы
…должны втягивать нижнюю челюсть, поскольку ориентированы горизонтально вдоль боковой поверхности черепа; однако эти волокна изгибаются вокруг заднего корня скуловой дуги и отсюда ориентируются главным образом вертикально. Поэтому данная часть височной мышцы оказывает давление в первую очередь вверх, создавая вертикальную силу, приходящуюся на нижнюю челюсть. Поскольку эти волокна про ходят в непосредственной близости от суставного возвышения, вполне вероятно, что они также выполняют роль стабилизатора височно-нижнечелюстного сустава. Средняя (косая) часть височной мышцы создает вертикальную оттягивающую силу. Эта часть переднего отдела височной мышцы, начинающаяся от задней орбитальной перегородки, отталкивает нижнюю челюсть вверх и слегка кпереди. Наконец, глубоко лежащие волокна передней части височной мышцы, проходящие вдоль и несколько выше подвисочного гребня, смещают нижнюю челюсть вверх и в некоторой степени медиально. Следовательно, морфология всей височной мышцы свидетельствует о том, что направление воздействия ее мышечных волокон на нижнюю челюсть различно.
Такая анатомическая картина очень хорошо изображена Agur [2]. Когда человек находится в вертикальном положении, височная мышца поддерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя [4].
Когда ротовая полость закрыта, а зубы плотно сжаты (центральная окклюзия), височная мышца активируется еще до того, как начнет активироваться жевательная мышца [37, 38, 56], причем в этот процесс вовлекаются все части мышцы [38]. При закрывании ротовой полости, вплоть до соударения коронок резцов (передняя окклюзия), задействуются главным образом передние волокна височной мышцы [37]. При нормальном зубном прикусе в случае осторожного закрывания ротовой полости активируются главным образом передние [37] или передние и средние волокна височной мышцы [4]. Если у субъекта отсутствуют собственные зубы и он пользуется зубным протезом, все три части височной мышцы сокращаются одинаково [4].
Во время ретракции (выталкивания) нижней челюсти задние волокна активируются в большей степени, чем средние и передние волокна [4, 36, 37, 56]. В процессе скрежетания зубами по ночам (бруксизм) наряду с задним соударением нижней и верхней челюстей вовлекаются именно задние волокна височной мышцы [1].
Боковые движения в ту же сторону также способствуют активированию височной мышцы [4], особенно ее задних волокон в большей степени, чем перед них волокон [56]. Задние волокна височной мышцы всегда вовлекаются в боковые движения, если нижняя челюсть в это время не смещена кпереди. Протрузия противодействует ретракции задних волокон височной мышцы и поэтому сдерживает их активность [36].
Как уже сообщалось, во время прямого смещения нижней челюсти кпереди височная мышца всегда оставалась неактивной [4, 36], но однако она активировалась на 5 % своей силы [36], вероятно, чтобы противодействовать раскрыванию рта мощной латеральной крыловидной мышцей, смещающей вперед нижнюю челюсть.
Возникает вопрос: действительно ли двигательные единицы височной мышцы показывают нормальную активность в покое, когда пациент находится в положении лежа на спине и не наблюдается никакой активности жевательных мышц [35]. Наличие двигательной активности височных мышц у индивида, находящегося в вертикальном положении, дискутируется [4, 32]; есть сообщения, что активность наиболее выражена в задних волокнах височной мышцы, чем в передних ее волокнах [4, 37]. Basmajian и DeLuca [4] утверждали, что только височная мышца удерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя, когда индивид находится в вертикальном положении. Yemm [57] не обнаружил активности в повторных записях, сделанных с височных мышц у троих отдыхающих индивидов, находящихся в положении сидя с выпрямленным туловищем. Такие разноречивые результаты могли быть получены потому, что во время проведения исследования пациенты находились в разном положении (хотя все они были в состоянии покоя), по-разному напрягались мышцы при смене эмоций (беспокойство больного), не всем одинаково накладывали электроды при ЭМГ, могло меняться положение головы; кроме того, у больных могли присутствовать латентные миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах.
