Авторы обнаружили, что именно в трапециевидной мышце, по-видимому, чаще всего встречаются миофасциальные триггерные точки, о чем упоминали и другие авторы [26, 45, 64, 80, 103]. Она часто является неустановленным источником височной головной боли [76] и головной боли, причина которой кроется в патологии шейного отдела [35]. В верхней, средней и нижней частях трапециевидной мышцы имеется шесть триггерных точек с характерными паттернами отраженной боли по две с каждой стороны и в каждой ее части. Седьмая миофасциальная триггерная точка, являющаяся, вероятно, кожной ТТ, вызывает безболезненную вегетативную реакцию. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы в соответствии с их значимостью.

Центральная триггерная точка 1 (ТТ_I), расположенная в верхней части трапециевидной мышцы, наиболее часто обнаруживается при обследовании больного, хотя латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе III пальца кисти, встречаются не реже [21]. Миофасциальная триггерная точка в трапециевидной мышце была выявлена во время обследования 200 практически здоровых молодых людей [80]. Миофасциальная триггерная точка 1 вносит существенный вклад в возникновение боли в области лица при миофасциальном синдроме, нарушающем функцию шейных мышц, что было описано Laskin [51]; этот синдром хорошо знаком стоматологам [5, 20, 78, 102] и мог бы рассматриваться как одно из многих черепно-челюстных заболеваний. Такая точка зрения уже во многом устарела, и вместо болевого синдрома на фоне нарушения функции следовало бы ставить правильный диагноз, определяя боль, исходящую из мышц и отражаемую в область головы или, реже, как следствие нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы (рис. 6.1)

Рис. 6.1. Распространение отраженной боли и местонахождение (X) центральной триггерной точки 1 (ТТ_I) а середине наиболее аертикально расположенных волокон верхней части трапециевидной мышцы Темно-красный цвет показывает главную зону отраженной боли, в то время как точками указана разлитая болевая зона

Триггерная точка 1. Эта центральная миофасциальная триггерная точка располагается в средней части переднего края верхней части трапециевидной мышцы и поражает большое число вертикально идущих мышечных волокон, прикрепляющихся спереди к ключице. По нашему опыту, миофасциальные триггерные точки в этой области отражают боль в одну сторону, вверх вдоль задней наружной поверхности шеи до сосцевидного отростка, и являются главным источником «шейной боли от мышечного напряжения» (см. рис. 6.1), что согласуется с мнением других авторов [57, 104]. Отраженная боль, если она очень сильная, распространяется по боковым поверхностям головы, сосредоточиваясь в височной области и позади глазниц [48, 105], кроме того, она может захватывать угол нижней челюсти [61, 89, 91, 93, 95, 107], а также область жевательных мышц [10]. Иногда боль распространяется в затылочную область и очень редко — в нижние моляры. Когда отраженная боль из верхней трапециевидной мышцы перекрывает отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек в других мышцах (в частности, в грудино-ключично-сосцевидной, подзатылочной и височной мышц), возникает типичная головная боль напряжения [36] (см. рис. 5.2). Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки 1 иногда может появиться в ушной раковине, но не в глубине уха. Стимулирование этой триггерной точки прокалыванием или обкалыванием может вызвать отраженные сосудисто-двигательные эффекты в гомолатеральном и контралатеральном ухе [88, 91,93,94].

Другие авторы описывали сходный паттерн боли за ухом [22, 46, 69], в том числе у ребенка [94]. Возможно появление боли в области плеча [44], если в подлежащей подлопаточной мышце также находятся активные миофасциальные триггерные точки [52]. Есть сообщения [22, 27] о возможной связи активности триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы с головокружением, возникающим непосредственно после прокалывания миофасциальной триггерной точки инъекционной иглой во время процедуры обкалывания. Это постуральное головокружение может быть следствием отражения из трапециевидной мышцы или результатом рефлекторного стимулирования активных миофасциальных триггерных точек, находящихся в ключичном прикреплении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, синергиста трапециевидной мышцы. Аналогичное вторичное распространение отраженной боли иногда наблюдаются между родственными мышечными группами в других частях тела.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в районе существования триггерной точки 1 в верхней части трапециевидной мышцы, могут вызывать «дополнительную» боль путем активации сателлитных триггерных точек, находящихся в других мышцах. Боль, отражаемая вниз по верхней конечности в ответ на стимуляцию миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце [83], как правило, отражается от сателлитных триггерных точек в лестничных мышцах. Такое же «распространение» отраженной боли, исходящей из триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы, может происходить и из сателлитных триггерных точек, расположенных в височной, жевательной, ременной и полуостистой мышцах, а также из мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидных мышц [30].

У пациентов, страдающих болью в области шеи и плеча, по мнению Sola и Kuitert [79], причиной этой боли чаще служат триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, и подостной мышце, а не в трапециевидной мышце. Экспериментальное обкалывание верхней части трапециевидной мышцы гипертоническим солевым раствором у 14 здоровых субъектов вызвало появление боли в области основания шеи у 13 испытуемых; отраженная боль распространилась в одноименную сторону лица или головы у 12 испытуемых; снизилась температура кожи, перекрывающей область отраженной боли, у 6 испытуемых [83].

Триггерная точка 2 (рис. 6.2).

Рис. 6.2. На левой стороне рисунка показаны зона отраженной боли и месторасположение (X) центральной триггерной точки 2 (ТТ₂) в середине наиболее горизонтально расположенных волокон верхней части левой трапециевидной мышцы. На правой стороне рисунка показаны распространение отраженной боли и месторасположение (X) центральной триггерной точки 3 (ТТ₃) в правой верхней трапециевидной мышце; она, по-видимому, является ключевой триггерной точкой, индуцирующей появление сателлитных триггерных точек в той области верхней части трапециевидной мышцы, в которую она отражает боль.

Центральная миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ₂) находится каудальнее и несколько латеральнее триггерной точки 1. Область ТТ₂ располагается посередине более горизонтально направленных мышечных волокон верхней части трапециевидной мышцы. Область отраженной боли, исходящей из этой триггерной точки, смещена несколько кзади по отношению к эссенциальной зоне отраженной боли триггерной точки 1, захватывая область позади ушной раковины (см. рис. 6.2).

Мышечные волокна нижней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 3 (см. рис. 6.2). Эта центральная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы встречается довольно часто, она очень важная, но часто остается незамеченной. Она располагается в волокнистой средней области нижнего края трапециевидной мышцы и отражает боль, достаточно сильную, в верхнюю шейную часть параспинальных мышц, до области сосцевидного отростка височной кости и акромиона (см. рис. 6.2) [91]. Она также вызывает нудную, глубокую боль и диффузную болезненность при дотрагивании в надлопаточной области [105]. Такая болезненность в ответ на прикосновение описывается пациентами как «неприятное, болезненное ощущение», и у них появляется желание растереть эту область. Такую диффузную отраженную болезненность не следует путать с локальной болезненностью, вызываемой триггерной точкой. Однако триггерные точки 1 и 2, расположенные в верней части трапециевидной мышцы, часто появляются как сателлитные ТТ внутри зоны боли или болезненности в ответ на прикосновение, которые отражаются обычно из триггерной точки 3 в нижней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки можно отличить от отраженной болезненности при прикосновении по наличию уплотненного пучка мышечных волокон, локальной судорожной реакции, четко локализованного болезненного пятна, а также по индукции отраженной боли при надавливании на уплотненный пучок и некоторым ограничениям подвижности и ротации головы в противоположную сторону.