Рис. 5.12. Измерение межрезцового прикуса во время раскрывания ротовой полости при помощи миллиметровой линейки. Конец стерильной миллиметровой линейки, маркированный цифрой «0», помещают на верхушку одного из центральных нижних резцов и измеряют расстояние до края соответствующего центрального верхнего резца.
Время от времени сравнивают полученные данные измерений. Этот очень ценный и достоверный способ измерения расстояния между верхними и нижними резцами рассматривается в качестве «золотого стандарта для оценки подвижности нижней челюсти» [14].
В клинической практике используют три вертикальных измерения: максимальное «удобное» раскрывание рта; самостоятельное полное раскрывание рта (активный диапазон подвижности нижней челюсти); полное раскрывание рта с помощью врача (пассивный диапазон подвижности нижней челюсти) [18].
Первое измерение (максимально «удобное», безболезненное раскрывание рта) должно составлять 36–44 мм [79]. Больного просят раскрыть рот до той степени, при которой он (или она) только начинают чувствовать боль, и сразу же делают замер. Затем больного просят открыть рот настолько широко, насколько возможно, несмотря на ощущение боли, и делают измерение. Наконец, тестируют конечное чувство сустава и замеряют пассивный объем подвижности при осторожной попытке еще больше раскрыть рот. Поместив большой палец кисти на верхние, а средний палец на нижние резцы, стараются нежно приподнять нижнюю челюсть и направить ее несколько вперед. Может появиться ощущение, что этот тест недостаточно достоверен и труден для интерпретации [65]. В норме суставная игра височно-нижнечелюстного сустава составляет около 1–2 мм. Ограничение раскрывания рта вследствие мышечной ригидности может привести к большему раскрыванию его при данном маневре, несмотря на возникновение болевого ощущения. Мышечное противостояние может также сопровождаться тремором и рефлекторным сокращением во время оказания давления на нижнюю челюсть при раскрывании ротовой полости. Если ограничение раскрывания рта вызвано механической обструкцией или анкилозом в височно-нижнечелюстном суставе, это приведет к грубому суставному чувству, но не вызовет увеличения раскрывания ротовой полости.
Клиническое значение. Чрезмерная подвижность в височно-нижнечелюстном суставе (величина раскрывания рта превышает норму, т. е. 60 мм) или наличие открытого вывиха ВНЧС в анамнезе являются показаниями для большей осторожности при проведении растягивающих манипуляций на мышцах полости рта. С другой стороны, ограниченное раскрытие ротовой полости свидетельствует о нарушении внутреннего строения сустава, анкилозе, ВНЧС, резком напряжении капсулы сустава, ограничении вследствие блокады какой-либо жевательной мышцы, существовании миофасциальных триггерных точек или о комбинации всех перечисленных выше вредных факторов. Средняя линия нижней челюсти будет иметь тенденцию к боковому смещению, т. е. к так называемой девиации, в направлении от стороны поражения благодаря выраженному суставному или мышечному сопротивлению.
В общем ограниченный объем подвижности нижней челюсти является показанием для назначения физических упражнений, направленных на улучшение раскрывания ротовой полости и растягивание мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Противопоказания немногочисленны и включают следующее.
1. Истинная острая артралгия, обычно возникающая вследствие воспалительного процесса, является строгим противопоказанием к растягиванию с помощью физических упражнений из-за возможного обострения болезненности и рефлекторной блокады мышц. Как только они полностью освобождаются от болезненности, растягивание становится допустимым, и при необходимости его можно выполнить. Воспалительный процесс в височно-нижнечелюстном суставе диагностируется на основании аналитических данных и результатах пальпации.
2. Болезненность, обусловленная нарушением внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава.
3. Блокада сустава в анамнезе (часто повторяющиеся эпизоды неспособности раскрывать рот без первоначального проведения манипуляций).
Если у больного выявлено ограничение диапазона подвижности нижней челюсти, а растягивание мышц не дало желаемого результата, следует заподозрить резкое напряжение суставной капсулы ВНЧС. Его мобилизацию можно выполнить, удерживая рот большими пальцами кисти сзади нижнего ряда резцов и нежно отталкивая челюсть кпереди без раскрывания. Чтобы выполнить это движение, мышца обязательно должна быть расслаблена. Для облегчения выполнения данной манипуляции больному следует предоставить возможность положить верхний ряд зубов на ноготь пальца врача. Как только челюсть будет выдвинута кпереди, большой палец врача нужно поместить на замыкательную зону прикуса моляра 2 со стороны, которую будут мобилизовывать. Нежное направленное вниз движение через отталкивание челюсти будет способствовать растягиванию височно-нижнечелюстного сустава. После этого большой палец располагают на язычной стороне последнего моляра и, надавливая в латеральном направлении, так же нежно выполняют смешение нижней челюсти. Если со стороны суставной капсулы ощущается сопротивление (или исчезает суставная игра), это можно преодолеть путем ограничения величины подвижности, что потребует обязательного выполнения активных движений для раскрывания ротовой полости по крайней мере на 5-10 мм [114]. Уменьшенный объем подвижности нижней челюсти, увеличить который не удается не только охлаждением хладагентом и растягиванием мягких тканей, но и путем мобилизации сустава, может свидетельствовать об анкилозе височно-нижнечелюстного сустава или о переднем вывихе суставного диска, который не был направлен. В этом случае пациента направляют к стоматологу, специалисту по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.
Открывание и закрывание ротовой полости. Обследование. Не измеряя величину открывания рта, исследуют ротовую полость в процессе открывания или закрывания и наблюдают за возможным отклонением или боковой девиацией нижней челюсти от прямой линии, что может свидетельствовать либо о существовании механических проблем внутри сустава или нарушении мышечной координации, либо об укорочении мышц с одной стороны нижней челюсти.
Клиническое значение. Ротовая щель может искривляться в сторону пораженного височно-нижнечелюстного сустава. Причин поражения может быть несколько: нарушение внутреннего строения ВНЧС, анкилоз, вызывающий ограничение подвижности одного из двух парных суставов, укорочение поднимающей мышцы или наличие в ней миофасциальных триггерных точек. Только этот клинический признак в отсутствие воспаления или болезненного нарушения внутреннего строения ВНЧС не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных то чек. Вместе с тем значительное уменьшение диапазона подвижности нижней челюсти (менее 36 мм) с отклонением угла подбородка в одну сторону и очень упругое противодействие и незначительное конечное суставное чувство (суставная игра) могут свидетельствовать об анкилозе или о переднем смещении суставного диска, оставленном без вправления. В подобной ситуации пациенту необходима консультация специалиста по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава. Обучение больного основным навыкам, необходимым для лечения миофасциальных болевых триггерных точек, например правильной осанке, положению головы и туловища, соответствующей биомеханике, а также правильному выполнению растягивания мышц шеи, можно начинать незамедлительно (см. разд. Г).
Логическое обоснование лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Когда анамнез изобилует жалобами на местную боль в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах или на боль, исходящую из ВНЧС, а при скрининговом исследовании выявляются многочисленные нарушения, больного следует немедленно направить к стоматологу или специалисту, обладающему опытом лечения челюстных заболеваний, болезненных состояний или функциональных нарушений. Ниже кратко изложено логическое обоснование лечения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.
