Вегетативные расстройства, вызываемые триггерными точками, включают ненормальное потоотделение, потливость, персистирующее слезотечение, насморк, избыточное слюноотделение и пиломоторную активность мышц. Аналогичные проприоцептивные нарушения, вызываемые триггерными точками, включают в себя нарушение равновесия, головокружение, шум в ушах и извращенное восприятие предметов.
Нарушения двигательных функций, вызываемые триггерными точками, включают в себя спазм других мышц, ослабление функции пораженных мышц, нарушение координации из-за заболевания мышц и сниженную работоспособность, толерантность мышц к повреждениям. Слабость и потеря работоспособности очень часто интерпретируются как показания к увеличению интенсивности физических нагрузок, но если это предпринимается без инактивации соответствующих триггерных точек, процесс будет прогрессировать и состояние мышцы, вовлеченной в патологический процесс, будет усугубляться. Сочетание слабости в кистях и потери координации мышц предплечья крайне затрудняют хватательные движения пальцами кисти, в результате чего предметы нередко неожиданно выскальзывают из рук больного. В основе этой слабости лежит рефлекторное двигательное угнетение, и она возникает при полном отсутствии выраженной атрофии мышц. Такой больной интуитивно перекладывает нагрузки на здоровую конечность, когда, например, несет сумку из бакалейной лавки в не доминантной, но в более сильной в тот момент руке.
Двигательные эффекты миофасциальных триггерных точек на мышцы, в которых они располагаются, будут подробно обсуждены в разделе «Поверхностная ЭМГ».
Нарушение сна. Нарушение сна может представлять собой серьезную проблему для пациентов с болевыми миофасциальными триггерно-точечными синдромами. Moldofsky [196] в серии наблюдений показал, что многие нарушения чувствительности, включая боль, могут серьезно нарушить сон. Нарушение сна в свою очередь ведет к повышению болевой чувствительности на следующий день. Активные миофасциальные триггерные точки становятся наиболее болезненными тогда, когда мышца длительное время удерживается в укороченном состоянии, а также тогда, когда тело человека всей своей массой оказывает на триггерную точку компрессионный эффект. Отсюда следует, что больные с активными триггерными точками во время сна должны принять такое положение, чтобы точки не сдавливались; это поможет избежать неожиданного пробуждения от боли.
Физикальное обследование
Выявить мышечную триггерную точку можно по возникновению боли в ответ на насильственное растяжение мышцы. Клинически триггерная точка определяется как локальное уплотнение в узле при прощупывании уплотненного пучка мышечных волокон. Ограничение подвижности и пальпируемое уплотнение в мышце (сниженная податливость) наиболее выражены вокруг более активных триггерных точек. Активные триггерные точки выявляются тогда, когда больной сам распознает боль, усиливающуюся при оказании давления пальцем на триггерную точку [94]. Уплотненный пучок волокон, как правило, проявляет локальную судорожную реакцию тогда, когда триггерную точку стимулируют правильно выполненной щипковой пальпацией. Аналогичная реакция наблюдается и в случае прокола триггерной точки иглой.
Уплотненный пучок. Осторожно потерев поверхностно расположенную мышцу поперек направления мышечных волокон, можно почувствовать узел, расположенный в зоне триггерной точки, и выявить подобное канату уплотнение тканей, распространяющееся от узла к местам прикрепления натянутых мышечных волокон в каждом конце пораженной мышцы. Натянутый тугой тяж может пощелкивать или перекатываться под пальцем исследующего врача. При эффективной инактивации триггерной точки этот пальпируемый участок становится менее напряженным и зачастую (но не всегда) исчезает совсем (иногда это происходит немедленно после выполнения процедуры).
Болезненный при надавливании узел. Пальпация вдоль натянутого пучка позволяет обнаружить четко очерченный, чрезвычайно плотный узел, который и является характеристикой триггерной точки. Когда район напряжения тканей тестируется именно на болезненность при надавливании, смешение алгезиметра на 2 см вызывает статистически значимое снижение болевого порога алгезиметрических данных [212]. Клинически смещение точки, на которую оказывают давление, на 1–2 мм от места нахождения триггерной точки может при вести к заметному снижению болевой реакции.
Такая строгая локализация очага болезненности вблизи триггерной точки соответствует локальной чувствительности исследуемой мышцы к локальным судорожным реакциям, что было подтверждено экспериментальными исследованиями на кроликах [128]. Смещение на 5 мм в любую сторону от триггерной точки (под прямым углом к продольной линии уплотненного пучка) вызывало практически полное исчезновение этих судорожных реакций. Вместе с тем эти реакции исчезали намного медленнее, если стимулирование поверхности исследуемого болезненного участка осуществляли вдоль длинной оси пучка на расстоянии более нескольких сантиметров от места нахождения триггерной точки. См. «Локальная судорожная реакция» в разделе Г в конце этой главы.
Распознавание. Пальцевое надавливание по обеим сторонам активной или латентной триггерной точки может вызывать отраженную боль, характерную для исследуемой мышцы. Если больной «распознает» вызываемое ощущение как нечто обычное, то это свидетельствует о присутствии активной триггерной точки и является одним из наиболее важных диагностических критериев, если при пальпации также получены соответствующие данные [94, 242]. Сходное распознавание часто наблюдают тогда, когда кончик иглы вводят в триггерную точку и внезапно попадают в активный локус [123, 249].
Отраженные чувствительные признаки. Помимо отраженной боли в соответствующей зоне, триггерные точки могут вызывать иные изменения чувствительности, такие как болезненность и дизестезия. Такая отраженная болезненность была замерена в экспериментах Vecchiet и соавт. [283].
Локальная судорожная реакция. Щипковая пальпация нередко вызывает локальную судорожную реакцию со стороны уплотненного пучка из мягкотканых волокон. Более подробно это изложено в главе 3, разделе 9. Патофизиологическая природа этого феномена рассматривается в разделе Г этой главы. Судорожные реакции могут быть вызваны как из активной, так и из латентной триггерной точки. Заметной разницы в характере судорожных реакций, вызванных либо щипковой пальпацией, либо прокалыванием иглой триггерной точки, отмечено не было [246].
Ограничение недвижности. Macdonald [I77] показал, что в мышцах с активными миофасциальными триггерными точками объем пассивных движений (в ответ на растягивание) ограничен появлением боли. Попытка пассивно растянуть мышцу сверх определенного лимита вызывала резкое усиление боли, поскольку пораженные мышечные волокна уже находились в состоянии постоянно существовавшего повышенного тонуса на пределе своей длины. Ограничение растяжения мышцы из-за боли не столь значительно при активном движении по сравнению с пассивным удлинением мышцы. По крайней мере частично это объясняется реципрокной иннервацией. Когда инактивируют триггерную точку и освобождаются от мышечного напряжения в уплотненном пучке, объем подвижности возвращается к норме. В некоторых мышцах (например, широчайшая мышца спины) степень ограничения, возникшего вследствие влияния триггерных точек, намного выше.
Болезненное сокращение. Когда мышца, обладающая активной триггерной точкой, сильно сокращается против фиксированного сопротивления, пациент ощущает некоторую болезненность [177]. Этот эффект наиболее выражен тогда, когда совершают попытку сократить мышцу, находящуюся в укороченном состоянии.
Слабость. Хотя слабость характерна для всех мышц, несущих активные триггерные точки, степень ее различна у разных мышц и у разных индивидов. ЭМГ-исследования свидетельствуют о том, что в мышцах с активными триггерными точками развиваются усталость, утомление, причем этот процесс протекает гораздо быстрее, чем в нормальных мышцах, приводя к скорому истощению пораженных мышц [М6, П8]. Более подробно это изложено в разделе Б данной главы. Слабость может отражать рефлекторное угнетение мышцы со стороны триггерных точек.
