Наиболее эффективное лечение рака груди – это хирургическое удаление опухоли. Есть два типа операций по удалению опухолей. Первый вариант – «лампэктомия», или «широкое локальное иссечение», при котором хирург удаляет саму опухоль и сохраняет здоровую ткань. Затем оставшаяся ткань молочной железы подвергается лучевой терапии. Второй вариант – «мастэктомия», в ходе которой удаляется вся молочная железа вместе с опухолью. Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции молочной железы, но об этом подробнее мы поговорим в следующей главе.

Также вам может потребоваться удаление нескольких или всех подмышечных лимфатических узлов. Лимфатический узел, на который в первую очередь распространяется рак груди, называется сторожевым узлом. Хирург удалит только сторожевой узел или проведет более обширную операцию, называемую «диссекцией подмышечных лимфатических узлов». Мы объясним разницу между этими операциями ниже.

Если у вас DCIS (неинвазивный рак), удалять лимфатические узлы не нужно, поскольку ваша болезнь по определению не может распространяться на другие части тела. У большинства женщин с DCIS опухоль совсем маленькая – и достаточно провести лампэктомию. Если DCIS затронула больший участок молочной железы и требуется мастэктомия, существует вероятность того, что в центре DCIS обнаружится небольшая инвазивная опухоль. Если такое произойдет, то и в лимфатических узлах могут найтись раковые клетки, и тогда хирург выполнит вам биопсию сторожевого лимфатического узла вместе с мастэктомией.

Если у вас инвазивный рак, вам рекомендована лампэктомия или мастэктомия, а также операция на лимфатических узлах.

Если опухоль проросла в кожу молочной железы (так называемый «грибовидный» рак), то на поверхности тела появятся кровоточащие язвы с неприятным запахом. В данном случае хирург проведет «санационную» мастэктомию, в ходе которой удалит опухоль и пораженные участки кожи. Если ваше состояние здоровья не позволяет провести операцию, врачи могут назначить вам лучевую терапию, которую будут применять на пораженную область.

Если злокачественные клетки обнаружены в лимфатических узлах, а опухоль в груди врачам выявить не удается (рак из первично не выявленного очага), вам рекомендована диссекция подмышечных лимфоузлов с мастэктомией или лучевой терапией на область всей груди.

Если вам изначально поставили диагноз «метастатический рак молочной железы», то удалять опухоль как можно скорее необходимости нет, потому что рак уже распространился по организму. Вы, вероятно, начнете лечение с комбинации химиотерапии, лучевой или гормональной терапии. Лечащие врачи будут тщательно следить за развитием заболевания и состоянием ваших лимфатических узлов во время терапии, расскажут о плюсах и минусах хирургического вмешательства, а также о сроках проведения операции.

Если опухоль молочной железы обнаружили при скрининге, вы можете и не чувствовать шишечку в груди. Если у опухоли нет четких границ, хирургу будет сложно определить ее точное месторасположение. Для точной локализации опухоли доктор воспользуется несколькими методами.

Сначала радиолог установит вам маленькую желатиновую клипсу в саму опухоль (см. рис. 2). Перед операцией вам сделают инъекцию местного анестетика и под ультразвуковым или маммографическим контролем введут в область опухоли – рядом с клипсой – очень тонкий проводник. Затем врачи выполнят еще одну маммографию, чтобы проверить правильности установки проводника. Хирург удалит ткань вокруг кончика проводника, а после сделает рентгеновский снимок, с помощью которого убедится в том, что пораженная область удалена полностью. Вместо проводника врачи могут использовать радиоизотоп и микроскопические магнитные шарики, и лечащий вас хирург расскажет, каким методом он воспользуется.

РИСУНОК 2. Операция на молочной железе под контролем проводника

Хирург удалит ободок здоровой ткани вокруг опухоли молочной железы, так называемый «хирургическим край», чтобы убедиться в отсутствии там раковых клеток. Изучая опухолевую ткань под микроскопом, патоморфолог проследит, чтобы минимальное расстояние от края опухоли до свободного края (то есть до границы хирургического разреза) составляло 1–2 мм, тогда хирургический край будет считаться «чистым». Если раковые клетки обнаружатся ближе, чем на 1–2 мм от свободного края до иссеченных тканей, край считается «позитивным».

РИСУНОК 3

Хирургический край должен быть чистым для дальнейшего лечения, например для лучевой терапии, поскольку в таком случае она окажется более эффективной. В связи с этим, если у вас обнаружили позитивный хирургический край, вам может потребоваться дополнительная операция.

За последние 10–15 лет хирурги-маммологи разработали методы проведения пластической хирургии, позволяющие изменять форму молочных желез, уменьшать объем груди и восстанавливать ее после операций по удалению опухолей. Это называется «онкопластическая хирургия», и сейчас таким техникам обучают всех хирургов-стажеров.

РИСУНОК 4. Техника «раунд-блок» – пример онкопластической операции

Хирурги-маммологи могут сделать разрез вокруг соска или с краю молочной железы, таким образом умело маскируя послеоперационные рубцы, и будет сложно определить, что вам когда-то делали операцию. Благодаря этим методам многим женщинам больше не требуется мастэктомия. Например, если у вас маленькая грудь и большая опухоль, то хирург может заполнить дефект, образовавшийся после удаления опухоли, используя ваши собственные ткани (жировую или мышечную). Если у вас очень большая грудь и большая опухоль, хирург предложит вам уменьшить грудь вместо проведения мастэктомии.

Внешний вид молочных желез после проведенной операции зависит от качества ткани груди и свойств вашей кожи. Ткань молочной железы должна быть достаточно упругой, а кожа – здоровой, тогда хирург воспользуется перечисленными методами. Процесс старения и курение влияют и на ткань молочной железы, и на свойства кожи, поэтому врач обсудит с вами, что он сможет исправить, а что нет. На сегодняшний день большинство хирургов-консультантов владеют современными методами онкопластической хирургии.

Вы вместе с хирургом выбираете тип операции. Данный процесс происходит в два этапа. Сначала мультидисциплинарная команда врачей (МДК), изучив данные всех ваших обследований, принимает решение о необходимости оперативного вмешательства на молочной железе и подмышечных лимфоузлах, учитывая размер груди и опухоли. Как правило, хирург удаляет одну пятую часть ткани молочной железы и изменяет ее форму, чтобы внешне грудь выглядела хорошо. Если для безопасного удаления опухоли хирурги должны убрать больше одной пятой ткани молочной железы, то им стоит рассмотреть варианты онкопластических операций, которые позволят закрыть дефект, образовавшийся после удаления опухоли, или операций с изменением формы груди, либо выполнить мастэктомию с последующей реконструкцией молочной железы.