Каждая клетка опухоли молочной железы вырабатывает белок, называемый рецептором эпидермального фактора роста 2-типа (HER2). В 15–20% случаях рака груди пораженные болезнью клетки вырабатывают слишком много HER2 рецепторов, что обуславливает быстрый рост опухоли. Если вы больны раком HER2+, вам рекомендована терапия герцептином, которая направлена на HER2 рецепторы (см. главу 11). Для неинвазивной опухоли (DCIS) не определяют HER2 статус. Рак молочной железы ER–, PR– или HER2– называют «тройной негативный рак».

Патоморфолог исследует лимфатические узлы на предмет наличия в них раковых клеток. Если он не обнаруживает опухолевых клеток, лимфатические узлы считаются «отрицательными» или непораженными. Если врач всё же выявляет раковые клетки, лимфоузлы пациента классифицируют в зависимости от объема поражения.

• Изолированные опухолевые клетки (ITC): небольшие кластеры клеток диаметром менее 0,2 мм.

• Микрометастаз: небольшое скопление опухолевых клеток размером от 0,2 мм до 2 мм.

• Макрометатаз: большое скопление опухолевых клеток диаметром более 2 мм.

Лимфатические узлы, в которых обнаружены ITC или микрометастазы, считаются отрицательными. Если лимфатические узлы отрицательные, дальнейшее лечение не требуется. Лимфатические узлы, в которых врачи обнаруживают макрометастазы, считаются положительными. Внекапсулярное распространение означает, что раковые клетки проникли за пределы капсулы лимфатического узла. Если лимфатические узлы оказались положительными, вам может потребоваться дополнительное лечение, например операция и/или лучевая терапия. Всё зависит от того, сколько лимфатических узлов поражено болезнью.

Если у вас обнаружили DCIS или первичный рак молочной железы, который не затронул лимфатические узлы, то болезнь, скорее всего, не распространится на другие части вашего тела. Но если в лимфатических узлах нашлись злокачественные клетки, вам следует сходить на сканирование тела и сдать анализы крови, чтобы определить, распространился ли рак за пределы лимфатических узлов.

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи, дополнительное сканирование следует проводить только пациентам с опухолями больших размеров. Данная процедура также показана тем, у кого злокачественными клетками поражено несколько лимфатических узлов, потому что в данном случае врачу необходимо установить, распространился рак за их пределы или нет. В большинстве случаев пациенты получают нормальные результаты исследования. Изредка на сканировании выявляются отдаленные метастазы, которые не сопровождаются какими-либо симптомами, например болью в костях или одышкой (см. главу 23).

Врачи, как правило, проводят два вида сканирования:

1. Компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза.

2. Сцинтиграфию костей.

В некоторых больницах выполняют только КТ. Важно понимать, что ни КТ, ни сцинтиграфия костей не могут выявить единичные раковые клетки. Вторичный опухолевый очаг должен быть достаточно крупным, чтобы его можно было обнаружить в ходе исследования. Поэтому «чистая» КТ или сцинтиграфия еще не означает, что в организме пациента нет спящих раковых клеток. И если в будущем у вас возникнут симптомы рецидива заболевания, доктор назначит вам сканирование для дальнейшего обследования. Симптомы, на которые следует обратить внимание, подробно описаны здесь.

На сегодняшний день не существует таких анализов крови, по результатам которых можно было бы достоверно определить, распространился ли рак на другие части тела пациента или распространится ли он в будущем. При метастатическом раке молочной железы онколог определит концентрацию опухолевых маркеров в крови (белки CEA, CA15-3 и CA125). Результаты анализов могут сильно варьироваться у разных пациентов, и зависит это от тяжести заболевания и проводимого лечения. Если результаты промежуточного сканирования оказались в норме, то НСЗ обычно не рекомендует исследовать опухолевые маркеры. Вы можете проверить их, если лечитесь в частном порядке, но ценность таких результатов при ранних стадиях рака молочной железы весьма сомнительна.

Прогноз – это оценка риска рецидива заболевания и вероятности смерти от рака молочной железы. Его описывают словесно (отличный, хороший, плохой) или при помощи чисел (обычно в процентах).

Прогноз отражает пяти– или десятилетнюю выживаемость, то есть вероятность того, что спустя пять или десять лет вы еще будете живы. Если десятилетняя выживаемость составляет 90%, это означает, что из 100 женщин вашего возраста, страдающих точно таким же видом рака, как у вас, и получающих идентичное вашему лечение, 90 пациенток будут живы спустя 10 лет. Ваши лечащие врачи сделают предполагаемый прогноз, чтобы решить, какая терапия для снижения риска рецидива заболевания вам необходима.

Страшно задать доктору вопрос «каков мой прогноз?», но куда страшнее услышать ответ на него. Воспринять такую информацию вам может быть слишком тяжело, и вы, скорее всего, вообще не захотите, чтобы вам отвечали. Лечащий врач будет учитывать ваше настроение и сообщит только то, что вы готовы услышать. И если вы узнаете свой прогноз, помните, что это всего лишь оценка. Врач не может знать наверняка, вернется рак в будущем или нет.

Доктор должен определить предполагаемый прогноз для вас, чтобы решить, рекомендованы ли вам другие методы лечения, например химиотерапия. Здесь мы поясняем, что химиотерапия необходима далеко не всем пациентам – и не всем, кто ее проходит, она приносит пользу.

Методы оценки прогноза основаны на масштабных научных исследованиях, в которых изучалась выживаемость сотен и тысяч людей, больных раком молочной железы. Чтобы оценить шансы на выживание через десять лет после болезни, за пациентами, участвовавшими в исследованиях, наблюдали не менее десяти лет. Так, фактический прогноз в вашем случае может оказаться лучше предполагаемого, потому что новые методы лечения, улучшающие выживаемость при раке груди, постоянно разрабатываются учеными, но у нас пока нет данных о последующем десятилетнем наблюдении.

Для определения прогноза необходимо знать следующее: тип рака молочной железы, размер опухоли и степень ее злокачественности, затронул ли рак лимфатические узлы, чувствителен ли он к эстрогену (ER+) или герцептину (HER2+), ваш возраст, наступила ли у вас менопауза. Эту информацию доктор получит, опираясь на результаты патоморфологического заключения, полученные после проведенной операции. И когда вы вернетесь в клинику за результатами морфологического заключения, врач расскажет вам – если вы захотите услышать эту информацию – о прогнозе заболевания.

Как правило, небольшие опухоли низкой степени злокачественности без поражения лимфатических узлов, ER+ и HER2– имеют лучший прогноз, нежели рак более крупных размеров, с высокой степенью злокачественности, трижды негативный и HER2+. Однако для улучшения прогноза при подобных опухолях назначаются дополнительные методы лечения, например химиотерапия и герцептин. В действительности многие люди с плохим прогнозом продолжают жить долго и радоваться здоровью. Вы также можете улучшить свой прогноз, поддерживая физическую активность и занимаясь спортом, но мы поговорим об этом подробнее в главе 18.