Можно думать, что поражение лобных долей не ведет к нарушению уровня денотативных значений слов, поскольку больные достаточно точно передают то, о чем говорится в тексте. Однако если мы вспомним, что мысль никогда не равна прямому значению слов, что она не столько выражается, сколько совершается в слове и здесь обобщенное его значение выступает как общая единица и речи, и мышления, то мы увидим, что особенности взаимосвязи мысли и слова и его обобщенное значение нарушаются при поражении лобных долей мозга и остаются сохранными у больных с поражением теменно-затылочных отделов. Именно поэтому больные с поражением лобных систем мозга не могли сказать о том, что говорится в тексте. Выше мы видели много активных попыток больных с поражением теменно-затылочных отделов найти слово или фразу, которые бы соответствовали имеющейся у них мысли, а это значит, что у этих больных шла труднейшая работа со словом и тогда, когда нужно было проникнуть к мысли через заданный текст, и, наоборот, тогда, когда необходимо было найти нужные слова и фразы, чтобы выразить через них мысль. Ничего подобного не обнаруживалось в интеллектуальной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга. Значение слова является сложным образованием — оно состоит как из наглядно-образных, так и из абстрактных и обобщенных компонентов. Наши опыты показали, что при поражении лобных областей мозга второй компонент значения слова оказывается нарушенным. Эти больные оперируют конкретным предметно-отнесенным значением слова. Можно думать, что поражения лобных долей мозга ведут к нарушению этого сложного образования — значения слова, выступающего то как осмысленное слово, то как словесная мысль. Нам представляется, что мы здесь обнаруживаем нарушение или в грубых случаях разрыв взаимосвязанных характеристик слова — значения и смысла. У этих больных в лучшем случае остается сохранным понимание конкретного значения слова, но не его смысла; смысл слова, фразы, текста оказывается труднодоступным для их понимания. Нарушение понимания смысла и ведет к нарушению мышления, так как известно, что мысль опосредуется сначала смыслами, затем внутренними значениями слов, затем их внешними значениями и, наконец, выражается в словах, именно смыслы и внутренние обобщенные значения слов оказываются нарушенными при поражениях лобных долей мозга. Они сохранны при поражениях теменно-затылочных отделов, когда, наоборот, нарушаются внешние значения слов, прежде всего предметные, нахождение нужного слова, а также перевод слова во внешнее значение. Чтобы убедиться, в правильности нашего предположения о нарушении смысла и внутреннего значения слов у больных с поражением лобных зон мозга, мы провели специальную серию опытов, которую опишем ниже.

Подводя итоги, можно сказать следующее. Проведенный нами и описанный выше сравнительный эксперимент по исследованию вербально-логического мышления у двух групп больных показал разную картину нарушения их интеллектуальной деятельности при работе с литературным текстом. У больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга не обнаружено сколько-нибудь заметных дефектов в активной работе по составлению плана текста. Все трудности сосредоточены в речи — в ее экспрессивной и импрессивной стороне. Дефекты непосредственного понимания значения логико-грамматических структур текста затрудняли составление плана, но не являлись источником нарушения самого интеллектуального акта. Совсем другая картина открывается при исследовании выполнения тех же интеллектуальных заданий больными с лобным синдромом. У них сохранены виды речевой деятельности, но нарушен процесс активной аналитико-синтетической работы с литературным текстом.

Изложенный материал показал, что у больных с поражением лобных зон мозга нарушается ориентировочная основа действия, а также контроль за собственными действиями, что ведет к трудностям выявления и понимания смысла текста. Понимание же смысла возможно лишь на основе формирования целостного и обобщенного образа того, о чем и что говорится в тексте. Именно этот образ и нарушается при поражении лобных систем мозга. Такой образ может формироваться уже на уровне отдельных предложений, каждое из которых имеет целостное строение и отличается известным единством (cocherence), именно смысловым. Это единство, оставаясь сохранным при поражении теменно-затылочных отделов, мозга, почему эти больные и могут схватывать общий смысл, переживать особое своеобразное чувство сначала зарождающегося, а позже — и осуществляющегося понимания, несмотря на нарушение понимания логико-грамматических конструкций предложений, нарушается при поражении лобных систем, несмотря на сохранность понимания грамматики предложений текста.

Распад самой структуры деятельности лобных больных, нарушение процессов активного анализа предложенного материала, избирательности и целенаправленности и приводит к тому, что процесс выделения существенных звеньев полученной информации и отвлечение от несущественных замещаются непосредственным восприятием и воспроизведением усвоенного материала.

Активная переработка и преобразование материала и составление плана на ее основе остаются недоступными лобным больным, но они могут научиться этому при введении специальной системы развернутой (и материализованной) помощи.

Обучение больных обеих групп еще раз продемонстрировало разницу в структуре нарушения исследуемой деятельности у этих больных.

У больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга планирование текста оказалось не только не нарушенным, но оно явилось средством, помогающим устранить специфические для этих больных дефекты речи, в то время как в группе больных с поражением лобных систем эта деятельность была предметом восстановления.

Опыты с обучением больных с поражением лобных отделов показали, что они отличаются по тяжести нарушения ориентировочной основы действия. Это отразилось на результатах обучения: не все больные этой группы обучаемы, наибольший успех продемонстрировали больные с поражением задне-лобных систем мозга, в то же время обучение оказалось неэффективным для больных с массивными двусторонними поражениями мозга, охватывающими полюс лобных долей.

Глава II. Нарушение понимания текста

§ 1. Проблема, задачи и методика исследования

Вопрос о нарушении понимания речи является важным при анализе патологии речевого мышления. Тем более что понимание речи является не только речевым процессом, но этапом в ходе речемыслительной деятельности и структурной единицей в построении процесса мышления. Если вспомнить две стратегии в понимании речи, выдвинутые X. Кларк и Е. Кларк, — синтаксическую, использующую грамматику для идентификации элементов высказывания, и семантическую, которая представляет собой путь от общего смысла к конкретным элементам высказывания, то можно предположить, что поражение теменно-затылочных отделов мозга ведет к нарушению первой стратегии, а поражение лобных отделов — к нарушению второй стратегии. Конечно, в норме такого четкого разграничения стратегий не существует, а имеется гибкая их комбинация. Об этом свидетельствуют и данные патологии речевого мышления. Рассматривая полученные нами данные, мы опирались на концепцию выдающихся отечественных психологов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, А. Н. Соколова и других о лингвистическом и психологическом уровнях построения речи и обнаружили, что у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга больше и прежде всего страдает лингвистический (грамматический) уровень распознавания информации, ее понимания и формирования мысли. Путь речевого мышления от «грамматики слов» к «грамматике мысли» в этом случае первично нарушен в первом звене. Обратную картину мы наблюдаем при поражении лобных долей мозга, когда лингвистический уровень в целом более сохранен, чем психологический. Однако в отличие от больных с теменно-затылочными поражениями мозга здесь обнаруживаются более сложные взаимоотношения этих уровней, что ведет к первичному нарушению речевого мышления у этой группы больных.