Нарушение понимания грамматических конструкций, отражающих временные, пространственные, причинно-следственные и другие связи объективных явлений объективного мира, ведет, как показали наши другие опыты, к нарушению интеллектуальной деятельности и при решении житейских, бытовых задач. Так, некоторые больные с грубой степенью тяжести семантической афазии не могли решать бытовые задачи, так как они не всегда могли актуализировать все нужные действия и операции, не могли выстроить их в нужной последовательности при понимании и полной сохранности мотивов и цели деятельности. Очевидно, что нарушения понимания значений таких логико-грамматических конструкций, как предложные, сравнительные, конструкции творительного (инструментального) падежа, а также и непонимание служебных связочных слов, которые принадлежат к той сфере языковой семантики, которая отражает наиболее общие абстрактные категории бытийных отношений — целевых, причинных, пространственных и т. д., по всей видимости, и лежат в основе трудностей понимания последовательности и иерархии действий и операций, необходимого для решения различного рода мыслительных задач.

Совсем иную картину мы обнаружили у больных с поражением лобных систем коры головного мозга.

§ 3. Нарушение работы с литературным текстом у больных с поражением лобных долей мозга

Лобная область коры головного мозга занимает у человека более ¹/₄ всей массы коры. Наряду с нижнетеменной областью лобные доли являются самым сложным и исторически самым новым образованием больших полушарий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с другими областями мозга. Созревают они позднее остальных отделов мозга и представляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, различаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8 поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные, или орбитальные, отделы (Н, 12, 32 и 47 поля), имеющие ближайшие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайное, каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от других частей лобной области. Об этом свидетельствуют и поражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Рис. 1. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга (по Московскому институту мозга): а — конвекситальная кора; b — медиальная кора.

Современная анатомия относит лобные области к третичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они формируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное — обладают большим количеством систем связей, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической деятельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации поведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека»[54]. Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций человека. Исходя из строения и функций лобных долей, их важнейшей роли в протекании высших психических функций, нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности, и прежде всего к нарушению интеллектуальной деятельности. Известно, что при поражении лобных долей, как правило, нарушаются все ее виды, начиная от простейших наглядных форм и кончая сложными видами абстрактно-логического мышления. При этом элементарные формы (уровни) активности остаются, как правило, сохранными.

Поражения лобных долей мозга ведут к изменению строения психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.

Однако уже предыдущие наши работы[55] показали, что не существует одного «лобного синдрома», а есть его варианты, связанные с поражением различных зон лобных областей мозга. В этих исследованиях было выделено и описано 3 варианта лобного синдрома: синдромы, возникающие при поражении префронтальных, задне-лобных и медиобазальных отделов лобной области мозга. Механизмы нарушений интеллектуальной деятельности и все эти синдромы имеют неодинаковый характер, и поэтому поражения всех указанных отделов хотя и ведут к нарушению структуры и протекания интеллектуальной деятельности в целом, но в каждом случае к разным его формам.

Анализ нашего экспериментального материала позволил выделить существенные компоненты (или факторы), приводящие к нарушению интеллектуальной деятельности, разные в разных лобных синдромах. Первый из них — это возникновение инактивности и патологической инертности протекания нервных процессов и возникновение на этой основе дефектов переключения с одного действия (операции) на другое. Этот фактор лежит в основе задне-лобного синдрома, хотя его элементы могут обнаруживаться и при поражении других зон лобной области. Задне-лобные отделы (премоторная область, 6 и 8 поля) входят в состав корковых отделов двигательного анализатора. Поэтому когда они поражаются, то возникает нарушение высших автоматизмов, что ведет к дефектам переключения. Этим объясняются особенности нарушения интеллектуальной деятельности при поражении этой зоны, которые (в особенности) нуждаются в дальнейшем изучении.

Второй фактор — это патологическое ослабление тормозных процессов и легкая замена аналитической, ориентировочной и целенаправленной деятельности непосредственными, импульсивно возникающими попытками решать интеллектуальные задачи. Этот компонент мог иметь место при любом из вариантов лобного синдрома, но особенно отчетливо проявлялся при поражении базальных отделов. В этом случае нарушения интеллектуальной деятельности протекают на фоне нарушения эмоционально-волевой сферы личности при потенциальной сохранности формальных операций мышления. Медиальные и медиобазальные (или орбитальные) отделы лобных долей мозга (11, 12, 32, 47 поля Бродмана) представляют собой совершенно особую и наиболее старую часть лобной коры. Они связаны с другими отделами лимбического мозга и с нижележащими гипоталамическими образованиями. Поражения этой области лобных долей ведут к аффективным нарушениям и к вторичному изменению интеллектуальной деятельности (рис. 1).

В третьем случае — при массивных нарушениях префронтальных отделов лобных зон мозга — в основе синдрома могут лежать разные факторы: или грубая адинамия психических процессов, или фрагментарность действий, выпавших из общей программы деятельности, — и все это сопровождается грубым нарушением осознания своих действий и их избирательности и нарушением действий контроля. Поражения префронтальных отделов мозга приводят к наиболее вариативным последствиям и могут давать широкий диапазон нарушения интеллектуальной деятельности — от грубого распада этих процессов до едва заметных легких нарушений.