Больная не смогла составить план и к рассказу Л. Воронковой «Валентинка». И в этом случае активная продуктивная работа, связанная с ориентировкой в тексте, в его смысловом строе, подменялась пассивной репродуктивной деятельностью — она продолжала непосредственное воспроизведение сюжета.

Валентинка (отрывок)

«Фронт был далеко от села Нечаева, но он постепенно приближался. В избе Дарьи Шалихиной все были дома: старый дед, сама Дарья, старшая ее дочь Груша, вторая — Таиска и маленький сын. Отец девочек и Романка был на фронте.

В дверь кто-то постучался. Таиска открыла дверь. Вошли две женщины и маленькая девочка лет девяти. Женщины рассказали, что они бежали из города, который разграбили и сожгли фашисты. О девочке, которую звали Валентинкой, они рассказали, что фашисты убили ее отца и мать. Теперь она круглая сирота».

Составьте план к рассказу. Попытайтесь выделить главное — это и будет Ваш план. «Все были дома — это первый абзац… (смотрит в книгу), и старый дед, и Дарья — все были дома. Так… (просматривает текст рассказа). Дальше — в дверь постучался кто-то. Нет, не то. В дверь кто-то постучался, и вошли две женщины. Они стали рассказывать, что они бежали из города…» Что Вам нужно сделать? «Составить план». А Вы что делаете? «Составляю план, хотя у меня не получается. Трудно».

Аналогичные данные были получены при попытках больной составить план к другим предложенным текстам.

Кратко подведем итоги. Как видно из приведенного материала, у больных с поражением лобных систем мозга в первую очередь страдает ориентировочно-исследовательская деятельность, анализ исходного материала, что приводит к нарушению абстрагирующей и обобщающей функций. Все это составляет основу нарушения планирующей деятельности. В случае поражения задне-лобных отделов левого полушария в центре синдрома нарушения интеллектуальной деятельности лежат дефекты динамики мышления. Эти дефекты проявлялись в персеверациях мысли и речевого ее выражения, в дефектах переключения с одной мысли на другую, с одного элемента речи на другой. Это первый радикал, второй — это дефекты анализа и синтеза материала, абстракции и обобщения, все эти операции замещаются простым изложением заданного или извлеченного из памяти материала. Эти дефекты идут в синдроме общей инактивности, отсутствия потребностей, мотивов деятельности, нежелания проводить контролирующие действия. Подобные больные нередко критичны к своему состоянию, осознают ошибки, но самостоятельно не могут ни увидеть их, ни преодолеть, и осознание своей беспомощности носит формальный характер, отсутствует адекватная эмоциональная реакция на свои дефекты.

В случаях поражения медиобазальных отделов нарушения интеллектуальной деятельности, речевого мышления идут в синдроме грубого нарушения критики к своему состоянию и к конкретной деятельности, больные нередко эйфоричны, веселы, довольны собой. Что касается протекания мыслительных процессов, то здесь также обнаруживаются первичные нарушения мышления, несмотря на сохранность средств его выполнения, т. е. речи. Вся деятельность в этом случае импульсивна, и больные нередко перескакивают с одного задания на другое, с одной неотработанной части текста к другой и т. д. В отличие от больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга, больные этой группы с достаточной легкостью могли пересказывать тексты, зато составление плана или придумывание рассказа на заданную тему, требующие полной сохранности ориентировочной основы деятельности, процессов выделения существенного из текста и отвлечения от второстепенного, оказалось недоступным для больных описываемой группы.

Со стороны психологии речевого мыслительного процесса оказалось нарушенным понимание смысловой стороны текста при сохранности понимания его со стороны значений отдельных слов, фраз и в целом текста, его эмпирической стороны. Чтобы составить план к тексту, необходимо умение членить текст, представляющий собой некий целостный конструкт, в котором что-то говорится о чем-то с помощью взаимосвязанных смысловых частей. Это возможно лишь в том случае, если у больного сформировался целостный образ того, о чем (ком) и что говорится в тексте, ведущий к пониманию смысла. Если этот образ нарушен, то невозможно и членение текста на смысловые части, и тем более формулирование их. Этот общий образ складывается не только из вербальных, но и невербальных компонентов. Установление смысла фразы, текста зависит от описываемой в них действительности, от фактических знаний субъекта, от его социального опыта и логических способностей, и все эти факторы не связаны напрямую с языком, они являются составляющей мышления и речи одновременно.

Этот обобщенный целостный образ, составляющий содержание мыслительного процесса, нарушается при поражении лобных зон мозга, что ведет к нарушению вычленения и понимания целостного смысла текста и смысла составляющих его частей, а это, в свою очередь, ведет к невозможности вывести из данных больным текстов соответствующих им суждений. Как писал И. М. Сеченов, всякую мысль, какого бы порядка она ни была, можно рассматривать как сопоставление мыслимых объектов друг с другом в каком-либо отношении. Именно эти операции анализа и синтеза, сопоставления и вычленения нарушаются у больных с лобным синдромом. Что касается структуры интеллектуальной деятельности, то здесь оказались нарушенными звено ориентировочно-исследовательской деятельности, а также планирование и контроль, нарушены и операции интеллектуального акта — анализ и синтез, абстракция и обобщение.

Нарушение мотивационной сферы, сознания, целенаправленности в протекании деятельности, грубые дефекты вычленения существенного и отвлечения от несущественных элементов, отсутствие потребности в действиях, контроле — все эти нарушения вербально-логического мышления при поражении лобных долей мозга протекают на фоне сохранного понимания речи со стороны значений слов, но не их смысла. Понимая текст поверхностно, больные не способны проникнуть в его глубину и выйти за пределы самого текста, к его связям с окружающей жизнью. Из лингвистики известно, что «…многие сугубо языковые операции над текстом невыполнимы без логической (не языковой) обработки соответствующего содержания»[56].

Опыт программированного обучения работе с текстом больных с поражением лобных долей мозга

Попытки преодолеть дефекты с помощью устных инструкций и устной речевой регуляции деятельности больных при выполнении задания не привели к желаемым результатам. Для того чтобы достигнуть успеха, была составлена специальная программа, содержание которой отвечало структуре нарушения планирующей деятельности у рассматриваемой группы больных. В программе были выделены пострадавшие звенья исследуемой деятельности и прежде всего — ориентировочная основа действия и контроль, вместе с тем она должна была обеспечить и постепенное развертывание интеллектуального процесса.

Программа предъявлялась больным в письменной форме и имела следующее содержание.

1. Прочитайте текст.

2. Разделите его на смысловые части.

3. Выделите первую смысловую часть.

4. Проверьте, правильно ли Вы выделили первую смысловую часть.

5. Придумайте к ней заголовок.

6. Проверьте, правильно ли Вы назвали первую часть.

7. Проверьте, правильно ли Вы выделили вторую смысловую часть, и т. д.

Заканчивается программа требованием изложить весь план целиком.

Первые два пункта каждой части программы направляют и регулируют процесс ориентировки больного в тексте, создают основу для аналитического подхода к нему. Последующие четыре пункта (3, 4, 5, 6) имеют целью направить больного собственно на действия по составлению плана (исполнительская часть программы; она же фиксирует внимание больного на необходимости проверки (контроля) выполнения действий), ведут его к сличению смыслового содержания выделенной части с основной Мыслью, выраженной в заголовке и выделенной больным.