Практика восстановительного обучения указывает на то, что больные с разными очагами поражения испытывают разные трудности при работе с литературным текстом. Эти различия обнаруживаются уже при первичном восприятии текста, понимании прочитанного, в отношении к прочитанному, а при дальнейшей работе с текстом — в запоминании текста, в возможности его пересказа, в составлении к нему плана и т. д.
Ниже мы изложим экспериментальные данные двух серий опытов, направленных на исследование механизмов и структуры нарушения интеллектуальной деятельности у больных с поражением теменно-затылочных и лобных отделов коры левого полушария. У первой группы больных нарушения интеллектуальной деятельности протекают в синдроме афазии, а у второй — в синдроме нарушения общего поведения, целенаправленности, но без нарушения речи.
Исследовалась деятельность больных с литературным текстом: анализ текста, понимание содержания и его смысла, умение составления плана текста. Мы предположили, что различия в трудностях, возникающих у больных при работе с текстом, нельзя вывести только из разной психологической структуры литературных текстов, в большой мере эти различия связаны с нарушением интеллектуальной деятельности и с топикой поражения коры мозга. Чтобы проверить возникшую гипотезу, мы сделали работу с литературным текстом, а именно умение составлять план к прочитанному тексту, предметом специального исследования, целью которого явилось экспериментальное изучение структуры нарушения интеллектуального акта у больных с разными очагами поражения мозга: с поражением теменно-затылочных (1-я группа больных) и лобных систем мозга (2-я группа больных). Параллельно выяснялись возможности и пути восстановления дефектов интеллектуальной деятельности.
Эксперимент состоял из двух частей. В первой — констатирующей — части исследовалось нарушение мыслительного акта, причем следует заметить, что нас интересовал не столько продукт решения речевой задачи, сколько его процесс.
Первая часть состояла из 4 серий опытов. В I серии выяснялась структура нарушения интеллектуального акта у больных и исследовались различия в протекании этого вида деятельности у больных с разными очагами поражения мозга. С этой целью больным предлагалось два вида текстов — повествовательный и описательный. Все тексты были достаточно просты по содержанию и по грамматическому строению и прошли проверку на здоровых испытуемых — учащихся III–V классов массовой школы. Опыты показали полное отсутствие трудностей в понимании предложенных детям текстов и в составлении к ним планов. Эти же тексты предлагались и группе больных. Каждому больному предъявлялись оба вида текстов. В I серии больным предлагалось прочитать и пересказать этот текст.
Во II серии от больных требовалось сформулировать кратко смысл текста, составить план прочитанного текста. Этим больной ставился в условия, предъявлявшие специальные требования к ориентировке в смысловом строении текста. В каждой серии предъявлялось по 5 текстов.
В III серии больным давалась задача рассказать о каком-либо событии, имевшем место в их опыте, и также составить к нему план. Эта серия предусматривала исследование роли собственного текста, который и более частотен, и эмоционален, а также исследовался обратный путь формирования мыслительного процесса — от внутреннего замысла, общих смыслов и значений слов на уровне внутренней речи к оформлению мысли в значениях внешних слов. Нас интересовало, в каком звене нарушается интеллектуальный акт и какой путь его протекания оказывается наиболее сохранным.
В IV серии мы усложнили задание тем, что больной должен был создать сочинение не на произвольную (как в III серии) тему, а на заданную и составить к нему план.
Индикаторами сохранности интеллектуальной деятельности были общее понимание текста, проникновение в его смысл, понимание значений отдельных элементов текста и в целом понимание текста на уровне значений, умения составлять план к тексту, выделять основные смысловые узлы, сохранность мотивов деятельности, целенаправленности, контролирующих действий, оценки своих действий, общей адекватности поведения в ситуации решения задач.
Во второй части мы сделали попытку выяснить возможности наиболее эффективных путей преодоления выявленных в I части дефектов при работе с литературным текстом. Это была поисковая экспериментальная работа по восстановительному обучению. В нашем эксперименте участвовал 21 больной с поражением теменно-затылочных и теменно-височных отделов мозга: из них 10 больных с семантической афазией (с элементами акустико-мнестической), 5 больных с акустико-мнестической афазией, 6 больных с семантической афазией с элементами акустико-мнестической и афферентной моторной афазии. В качестве контрольной группы в эксперименте участвовали 20 взрослых испытуемых разного возраста и уровня образования и 10 детей в возрасте 10–11 лет.
§ 2. Нарушение работы с литературным текстом у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга
Известно, что поражения теменно-затылочных систем мозга нередко приводят к нарушениям понимания сложных форм речевой структуры, проявляющимся в клинике мозговых поражений в форме семантической афазии. Для этой формы нарушения речи характерна сохранность понимания отдельных слов, отдельных фраз простой конструкции, эти больные не проявляют и дефектов в усвоении отвлеченных понятий. Речевые дефекты их связаны с трудностями, а иногда и полной невозможностью понимания значений сложных логико-грамматических конструкций, что, естественно, нередко приводит к невозможности понять целый текст или отдельные его части. У этих больных прежде всего страдает непосредственное понимание тех грамматических конструкций, которые выражают пространственные отношения предметов или явлений. Нарушение процесса синтезирования отдельных элементов в одно целое, т. е. симультанного процесса, приводит к трудностям непосредственного понимания целых фраз, отрывков и текстов и ведет к необходимости предварительного осознанного анализа языкового материала. Эти дефекты импрессивной стороны речи не могут не отразиться на состоянии экспрессивной ее стороны. Известно, что описываемые больные нередко с трудом составляют фразу в специальных заданиях, требующих от них активного конструирования фраз или целого высказывания. В спонтанной речи эти дефекты проявляются значительно мягче или совсем не обнаруживаются.
Естественно предположить, что при пересказе и составлении плана текста у этих больных будут наблюдаться трудности в тех формах интеллектуальной деятельности, которые требуют сохранности понимания значения фраз со сложной конструкцией и выражения содержания текста в устной речи. Все это протекает у них на фоне устойчивости внимания и цели, сохранности активной деятельности по анализу материала и сохранности контроля за своими действиями, вся их деятельность высоко мотивирована.
Обратимся к анализу наблюдений.
Больной Б. (ист. болезни № 34365), 40 лет, с высшим образованием, по профессии педагог, поступил в Институт нейрохирургии на курс повторного восстановительного обучения с остаточными явлениями тромбоэмболии слева в системе средней мозговой артерии. У него имел место синдром семантической афазии, расстройство пространственного праксиса и гнозиса.
Больному дается текст из учебника истории для V–VI классов средней школы, в нем рассказывается о междоусобных войнах между маленькими государствами, из которых состояла Греция в ранний ее период, о военном быте, необходимом в ту пору, так как молодые греческие государства нуждались в защите от нападения соседей. Поэтому государство и принимало черты военной организации. Рассказывается об одежде воинов Древней Греции. Частые войны требовали здоровых и сильных людей, поэтому в быту греков большое значение имели спортивные игры, которые проходили раз в 4 года в разных местностях Греции. Самыми знаменитыми были Олимпийские игры, проходившие на Олимпе (местность в Греции). Во время этих игр прекращались войны и т. д.
