Обсуждение материала
Анализ материала показал, что больные с поражением лобных отделов мозга в деятельности с литературным текстом обнаруживают грубые дефекты, которые проявляются уже при простом пересказывании текста. Описательные тексты, включающие несколько смысловых звеньев, эти больные нередко пересказывают фрагментарно, излагая отдельные факты, часто не связанные друг с другом; иногда они включают в пересказ побочные ассоциации, возникшие у них в процессе чтения текста. Свойственные им нарушения проявляются и при чтении более простых — повествовательных — текстов, пересказы которых близки к тексту без намека обобщенного восприятия и понимания текста.
Все это свидетельствует о том, что у этих больных отсутствует специальная деятельность по анализу смысловой структуры текста и синтезированное обобщенное его восприятие и понимание. Больные, как правило, в пересказе передают лишь последовательность событий; этот факт особенно четко выступает, когда больным дается задание сначала составить план прочитанного текста, а затем пересказать его.
Однако поскольку лобные доли не являются однородной структурой, то и нарушения интеллектуальной деятельности протекают по-разному в зависимости от механизмов дефекта, его структуры, от топики поражения внутри лобных отделов. В одной из ранних наших монографий мы впервые описали варианты лобного синдрома[57]. Настоящая работа подтвердила наличие этих вариантов. По синдрому, механизмам, структуре и клинической картине протекания дефекта интеллектуальной деятельности больные так же, как и в прежних наших работах, разделились на 3 группы: поражения задне-лобных, медиобазальных отделов и полюса лобной доли с вовлечением правой лобной доли.
Интеллектуальная деятельность всякий раз нарушается по-разному в зависимости от тех факторов, которые лежат в основе этих трех лобных синдромов. Так, обнаружилось, что при поражении задне-лобных отделов мозга центральным механизмом, лежащим в основе нарушения общего и интеллектуального поведения, а также речевого мышления, является нарушение активности — общей, двигательной и психологической, инертность протекания психических процессов, нарушение инициативы. Однако самооценка и контроль за своими действиями, критичность остались без видимых нарушений.
У группы больных с поражением медиобазальных отделов в основе дефектов лежит импульсивность в общем поведении и в протекании речевого мышления. Это ведет и к нарушению критики, контроля за своими действиями.
У группы больных с обширными поражениями полюса лобной доли с захватыванием и правого полушария все виды поведения и мыслительные процессы нарушены очень грубо и не поддаются компенсации путем направленной специальной помощи. В основе этого синдрома лежат грубые дефекты личности, эмоционально-волевой сферы и сферы потребностей и мотивов. Все это ведет к грубейшему нарушению целенаправленной деятельности, понимания задания и задачи.
Важным является тот факт, что дефекты при поражении лобных систем протекают на фоне как будто бы сохранного понимания значения слов и фраз, значений сложных логико-грамматических конструкций, в целом фактологической стороны сюжета текста. Все это говорит о том, что сама речь как средство речевого мышления при поражении лобных долей как бы остается сохранной, но анализ показывает, что это далеко не так: и значения слов, и операции с логико-грамматическими конструкциями претерпевают у них глубокие изменения в процессе любой познавательной деятельности.
Как же и почему нарушается интеллектуальная деятельность при поражении лобных долей мозга? Для этой цели мы вновь обратимся к краткому описанию структуры интеллектуальной деятельности и параллельно будем анализировать состояние каждого структурного звена у больных с поражением лобных систем в процессе решения мыслительной задачи.
Хорошо известно, что «…интеллектуальная деятельность начинается там, где цель не может быть достигнута с помощью готовых средств и где возникает определенная задача»[58]. Наши опыты показали, что у больных с лобным синдромом при выполнении задания никогда не возникал вопрос, на решение которого и должны быть направлены усилия. Работу с текстом больные начинали с простого чтения, не ставя перед собой задачи его понимания и более глубокого проникновения в смысл. Мыслительную задачу они замещали поверхностным чтением, процессом восприятия текста. При чтении у больных отсутствовали исследовательские действия и действия (операции), преобразующие текст. Вспомним, как активно работали над текстом больные с поражением теменно-затылочных отделов мозга, широко используя исследовательские действия и операции с целью более глубокого его понимания. Следовательно, уже сама форма поведения в ситуации решения мыслительных задач свидетельствует о том, что при поражении лобных отделов мозга мыслительная деятельность без дополнительной стимуляции со стороны не начинается.
Интеллектуальный акт распадается на ряд этапов. Он начинается с анализа условий задачи: ориентировочно-исследовательская деятельность приводит к выделению существенных элементов условия и отвлечению от несущественных. На этом этапе у субъекта создается, формируется путем развернутых действий «ориентировочная основа действия», по П. Я. Гальперину. На этапе ориентировочно-исследовательской деятельности формируются гипотезы, которые и придают всему дальнейшему Процессу направленный и избирательный характер. Здесь происходит выбор систем связей, соответствующих гипотезе, проверка этих связей, а при необходимости — смена гипотезы и выбор новых связей, отбрасывание побочных связей и т. д. Весь этот процесс поиска гипотез и их реализации сопровождается постоянным сличением (контролем) возникающих решений с исходными данными.
Поражение лобных долей мозга ведет к нарушению сложного процесса интеллектуальной деятельности, всей его структуры, и прежде всего его ориентировочно-исследовательского компонента, либо даже к полному его выпадению из структуры. Отдельные элементы и части текста больными не сопоставляются друг с другом, а поэтому и не формируются гипотезы о смысле текста или отдельных смысловых узлах и их взаимосвязи. Возникающие побочные связи уравниваются с основными, существенными. Все эти дефекты возникают из-за нарушения процессов избирательности и селективности в протекании вербально-логического мышления. Относительно сохранные речевые средства используются больными лишь поверхностно, они не прибегают к обобщенным значениям слов, фраз, а анализируют лишь конкретные связи и чаще всего — лишь предметную отнесенность слов.
Выше мы писали, что мысль является симультанным образованием в отличие от сукцессивно построенной речи. Можно предположить, что симультанность мысли и нарушается при поражении лобных долей мозга. Этот тезис подтверждается нашими опытами, в которых больной должен был составить план к любому его собственному тексту, высказыванию, взятому из жизни. И если больные с поражением теменно-затылочных отделов мозга сразу же составляли план, т. е. переструктурировали симультанную общую мысль сначала на уровне внутренней речи в речевой план, затем во внутренние значения слов, а потом уже пытались подробно развернуть мысль в речи, используя при этом доступные им средства речевого выражения мысли, то больные с поражением лобных долей мозга обнаруживали полную неспособность к развертыванию симультанной мысли в сукцессивной речи в форме плана. Они сразу же начинали пересказ одного из эпизодов своей жизни. Далее, если больные с теменно-затылочными поражениями могли еще до составления плана обозначить основную мысль дальнейшего рассказа, то больные с поражением лобных отделов мозга этого сделать не могли.
