Материалы опыта показали, что программа воздействовала положительно не только на интеллектуальную деятельность больной, но и на все ее поведение: она стала сосредоточенной, более внимательной, отсутствовали неадекватные эмоциональные реакции больной по ходу чтения текста. По мере работы с программой у нее выработался навык, и она не всегда заглядывала в текст программы, а выполняла ее по памяти. Кроме того, некоторые пункты программы она сознательно объединила, а некоторые — пропускала, отчего деятельность ее с текстом не изменялась, была правильной, a процесс сократился. Выпущены были ее следующие пункты — 2, 7 (она переходила сразу к формированию заголовка), 17, 18 (она сразу правильно составляла план к тексту). Больная объединяла пункты 1, 3, 4 и 6, 7, 9 и сразу без дополнительного обращения к программе выполняла их. Затем она стала опускать такие пункты, как 5 (просто констатируя — «я правильно все сделала»), It, 12, 17, 18, и приступала сразу к разделению текста на смысловые части и составлению плана.
Другие больные с медиобазальным синдромом также успешно работали с программой. Разница была лишь в скорости усвоения программы и в степени ее сокращения.
Значительно более грубые нарушения наблюдались у больных, у которых массивная опухоль захватывала и передние отделых лобных долей мозга, вызывая очень грубую картину общей адинамии и аспонтанности. У этих больных описанные нами нарушения выступают особенно грубо, и попытки компенсировать дефекты при помощи программирования поведения не приводят к положительным результатам. Мы остановимся лишь на одном примере.
Больной У. (ист. болезни № 35673), 30 лет, директор артели, впервые поступил в Нейрохирургический институт (ист. болезни № 29302) с жалобами на приступы, начинающиеся с общей слабости, на головные боли, сопровождающиеся рвотой, на снижение зрения. За 4 года больной перенес несколько операций головного мозга, в результате которых у него сначала была удалена опухоль из правой лобной доли, располагавшаяся в базально-медиальных отделах; после этого у него была повторная операция по поводу удаления опухоли, занимавшей всю правую лобную долю. Позже у него снова была удалена вновь образовавшаяся опухоль, которая располагалась по нижнему краю фалькса и снизу передней черепной ямки. Опухоль распространялась на левое полушарие. В том же году была произведена еще одна операция, во время которой была удалена опухоль, располагавшаяся в средних отделах левого полушария (астроцитома). В течение всего этого периода у больного сменились два варианта наблюдавшегося синдрома.
В первый период у больного были сначала грубые аффективные нарушения, резкая нестойкость внимания, расторможенность в поведении, эйфория, некритичность. Интеллектуальные операции формально были сохранны. Имелась тенденция к стереотипным шаблонным реакциям. Обращала на себя внимание резкая инактивность, аспонтанность и безынициативность.
Во второй период, когда было проведено наше исследование, у больного появились грубые изменения личности, синдром адинамии, аспонтанности, нарушения активных форм деятельности, к которым присоединились и грубые нарушения структуры интеллектуальных процессов (выраженная нестойкость систем связей, бесконтрольное появление побочных связей). В этот период больной мог пересказать простой повествовательный текст, однако оставался не в состоянии составить его план, даже если ему предлагалась программа, составленная по описанному выше принципу.
Больному читается рассказ Л. Толстого «Косточка». Он пересказывает его текстуально. «Мать купила к обеду слив и хотела их дать после обеда. Сливы она положила на тарелку. Ваня никогда не ел слив, и ему очень хотелось съесть… украсть сливу. Он все ходил мимо них и облизывался. А когда никого не было, он схватил одну сливу и съел ее. А перед обедом мать сосчитала сливы и увидела, что кто-то украл сливу. Отец стал разговаривать с детьми… Он спросил их, не съел ли кто из них сливу… Но все сказали: „Нет!“» И т д.
Передав содержание рассказа текстуально, больной, однако, не может передать его в кратком виде и тем более не может составить план рассказа.
А теперь расскажите коротко. «Как это коротко?» Расскажите самое главное, о чем тут говорится. «Тут говорится, как мать купила слив и хотела дать их после обеда. А Ваня никогда не ел слив. Он все ходил вокруг них, и ему хотелось украсть одну сливу и съесть». И дальше больной продолжает подробно, со всеми деталями пересказывать рассказ.
Вы опять рассказали подробно. Расскажите коротко. «Как мне рассказать коротко, когда я все знаю?» А Вы расскажите главное, а неглавные детали отбросьте. (Длительная пауза.) «Нет, я весь рассказ знаю, а коротко не знаю». И снова подробно пересказывает содержание рассказа.
Попытайтесь составить план к рассказу. О чем сначала говорится, о чем потом. Чем кончается рассказ. Выделите главные мысли. «Здесь все мысли основные… План… Мать купила слив и хотела их дать после обеда… А Ваня никогда не ел слив, и ему захотелось украсть. Он украл и съел». (И дальше следует детальный пересказ.)
Тогда больному была предложена программа, описанная выше. Он, читая каждый пункт, предпринимал попытки выполнить требующееся от него действие. «Так. Прочитал. Теперь разделил на смысловые части. Пожалуйста». (Отмечает карандашом абзацы.) Попробуйте по-другому разбить текст на части, не обращая внимание на абзацы. «Здесь по-другому нельзя. Выделить первую смысловую часть… вот она. Она сказала отцу — здесь конец…» Придумайте к ней заголовок. «Так. Мать купила сливы… А дальше Ваня соблазняется и крадет сливу. Съедает ее. Мать сосчитала сливы и видит — одной не хватает…» (Опять соскальзывает на пересказ.)
Дальнейшая работа с программой не привела к нужному эффекту. Она в некоторой степени направляла работу больного, создавала условия, которые с необходимостью наталкивали больного на ориентировку в тексте и на контроль за своими действиями, но данному больному этого было недостаточно для компенсации дефекта планирующей деятельности. Он не мог самостоятельно выделить главную мысль каждой части, а следовательно, правильно разделить текст на части по смыслу и на этой основе составить план.
Если пересказ повествовательного текста был доступен больному и трудности выступали лишь при его сокращенной передаче или при попытке составить план этого текста, то всякие попытки передать содержание описательного текста и тем более создать план его передачи не приводили к нужному эффекту. Больному дается рассказ, детально описывающий жизнь львов, строение их тела, их привычки и т. д., и предлагается пересказать его и составить план. Больной быстро прочитал текст, после чего он долго не приступал к какой-либо деятельности. Потребовалось дополнительное стимулирование его к работе.
Рассказывайте. Вы запомнили рассказ? «Запомнил». А почему Вы молчите, не пересказываете? «Не знаю». Попытайтесь рассказать. (Длительная пауза.) Вы все помните? «Да». Рассказывайте. «Ну, что рассказывать. Лев, как там сказано… это страшный, самый страшный хищник, зверь (смотрит на дверь и говорит: „Н. С. идет, сейчас сюда зайдет… Нет, прошла мимо, а кто это там пошел?“ и т. д.)». Рассказывайте дальше, не отвлекайтесь. «А я уже все рассказал — лев самый хищный зверь. Все». (Смеется.) А что там еще про него рассказывается? Вспомните. «Что я могу про царя зверей рассказать? Я маленький человек. Можете записать так, что меня назначили царем зверей». Не отвлекайтесь. Постарайтесь сосредоточиться и рассказывайте дальше. «Ну, дальше… лев самый хищный и сильный зверь…» (Пауза.) Может быть, Вы забыли, о чем написано в рассказе? «Нет, я помню». Ну тогда рассказывайте. «Сейчас…» (Опять длительная пауза.)
После многократных подобных попыток вызвать у больного пересказ прочитанного рассказа ему был предложен ряд конкретных вопросов по содержанию рассказа, на которые больной ответил с большой точностью. Следовательно, больной хорошо запомнил содержание рассказа, но из-за нарушения способности активной работы с текстом по планированию больной не смог пересказать текст.
