Основные трудности в решении конструктивной задачи начинались при переходе к непосредственному построению фигуры, т. е. при переходе к выполнению конкретных операций, которое предполагает правильное расположение отдельных элементов конструкции в пространстве.

Как мы увидим ниже, у больных этой группы сохранена почти вся структура интеллектуального акта — ориентировочная основа действия, умение удерживать конечную цель и создавать общую схему построения, которая формируется у больного на основе данных, полученных путем активного анализа образца; у них сохраняется и понимание необходимости постоянного контроля за своими действиями.

Несмотря на такую сохранность структуры интеллектуальной деятельности, задача обычно плохо решается этими больными. Ни один больной из описываемой группы самостоятельно не решил ни одной сколько-нибудь сложной конструктивной задачи. Больные могли решать лишь самые простые задачи, не требующие перешифровки единиц непосредственно воспринимаемой структуры образца на единицы конструкции.

Центральный дефект конструктивной деятельности у этих больных связан с неумением располагать элементы конструкции в пространстве в соответствии с данным образцом. Именно в связи с этим дефектом больные данной группы часто не могли сравнить выполненную фигуру (или ее часть) с образцом и должным образом оценить ошибку. Эта несостоятельность больных осознавалась и критически оценивалась ими.

Здесь представляется важным снова упомянуть, что действия контроля не нарушаются у этой группы больных со стороны осознания его необходимости и со стороны потребности в нем, т. е. контроль сохраняется как структурная единица интеллектуальной деятельности, но нарушается операциональное звено контроля.

Обратимся к анализу конкретных наблюдений.

Больной Ж. (ист. болезни № 36938), 60 лет, со средним образованием. Поступил в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко с жалобами на эпилептические припадки, которые протекали с потерей сознания, и на ухудшение речи. Ведущими симптомами в клинической картине заболевания явились симптомы, укладывающиеся в синдром поражения постцентральных и нижнетеменных отделов левого полушария с правосторонним гемипарезом, с легким нарушением чувствительности справа, грубыми дефектами речи, четким очагом патологической активности (на электроэнцефалограмме) в левой теменно-височной области.

Имела место выраженная гипертезионная симптоматика с застойными сосками зрительных нервов на дне глаз. Стволовые симптомы выражались в виде резкого ограничения взора вверх, в высоких сухожильных рефлексах с обеих сторон.

На операции у больного была удалена опухоль больших размеров (мультиформная спонгиобластома) из левой теменно-затылочной области.

После операции к моменту начала нашей работы с больным состояние его улучшилось. Наступил регресс общемозговых и локальных симптомов с восстановлением движений в правых конечностях. В психологической картине заболевания к этому времени у больного имели место отчетливый синдром пространственных расстройств гнозиса и праксиса; остатки височной афазии и афферентная моторная афазия. В чтении и письме проявлялись элементы оптических расстройств в узнавании букв.

Больному лается образец № I и инструкция: «Постройте такую же фигуру из кубиков». Он неуверенно выкладывает два кубика — желтый и красный, смотрит на образец и на свою фигуру и говорит:

«Нет, что-то не так». (1)

Образец № 1 (1)

(2)

(Снова смотрит на образец.) «Здесь вроде это… че…етыре кубика… вот так» (строит правильно). (2)

Больному дается образец № 2. Он долго смотрит на него, пересчитывает пальцем кубики — «как будто тоже четыре» (неуверенно). Берет четыре кубика, опять смотрит на образец. Никак не может сообразить, как строить, с чего начать.

«Верх я не соображу… начну с этого вот… снизу». Построил правильно. (1)

Образец № 2

«Теперь тут попробую. (2)

(Смотрит на образец.) Нет… вроде не так, тут вот так». (Пальцем показывает на треугольник и снова строит неправильно.) (3)

Характерно, что деятельность этого больного всегда начиналась с активного прослушивания инструкции. На первом занятии он задал несколько вопросов по уточнению данной инструкции: «Кубики все одинаковые? …просто их много? …а цвет важно выбирать?» Внимательно прослушав и уточнив инструкцию, больной сразу же приступал к работе. Он внимательно рассматривал кубики, затем анализировал образец, пытаясь подсчитать количество элементов-квадратов на образце. Нередко он ошибался в подсчете, и тогда приходилось давать ему облегченный вариант того же образца, с обозначением контуров тех кубиков, из которых надо было скроить конструкцию. Ошибки больного носили характер оптико-пространственных нарушений. Характерно то, что стоило дать больному образец, на котором были нанесены границы кубиков и который исключал трудности количественного анализа элементов, требуемых для решения задачи, как больной начинал выкладывать нужное количество кубиков. Сверив количество квадратов на образце и количество кубиков на столе, больной приступал к построению фигуры. Однако трудности начинались в звене конкретных операций с кубиками. Судя по высказываниям больного, он отчетливо представлял себе общий план построения фигуры. На вопрос экспериментатора С чего Вы начнете строить фигуру? (образец № 7) больной отвечает: «Вот 7 кубиков… а тут (показывает на образец) тоже … синего и желтого цвета… Строить как буду… вот отсюда». (Показывает на верхний ряд.) Сверху? «Да, да, сверху». Какая фигура в первом ряду? «Не знаю, как она называется… что-то вроде трапеции».

Однако, начиная строить фигуру, он никак не мог соотнести пространственное расположение кубиков, находящихся на столе, с пространственным расположением элементов на образце. Попытки сличения построенной фигуры с образцом не приводили к успеху. Больной огорчался, нередко отказывался от дальнейших попыток, говорил: «Не соображу никак… чего-то я тут не понимаю, не понимаю вообще, как тут все это сделать…» Больной часто сам искал пути возможной компенсации своих трудностей. Так, уже на первых занятиях, когда все попытки построить фигуру оказывались тщетными, он прибегал к следующему приему. Он брал кубик и ставил его непосредственно на образец, после чего кубик осторожно переносился на стол, затем следующий кубик ставился на следующий квадрат образца и так же осторожно подстраивался к первому кубику в ряд и т. д. Сумев самостоятельно преодолеть основной дефект, связанный с операционным звеном, путем непосредственного прилаживания кубика к образцу больной смог построить по данному ему образцу фигуру. Этот факт несомненно свидетельствует о том, что вся деятельность была нарушена только в операционном звене.

Приведем выписки из протокола эксперимента.

Этапы конструкции больного Вы правильно сделали? «Конечно, нет, но я не могу». (1)

Образец № 1

«Ничего не понимаю». (2, 3)

«Ну вот, ведь вот… я искал направление, куда, ставить… теперь все». (4)

(Начинает строить снизу.) «Так, я сделал фундамент». (1)

Образец № 2

«Никак не получается… я не понимаю тут что-то… голова не соображает: ведь это все просто». (2, 3)