Вес методы, используемые на второй стадии обучения, были направлены на выделение существенных признаков предметов. Метод опознания ошибок в заданных изображениях рассчитан на восстановление операции сличения образа восприятия с хранящимся в памяти зрительным предметным эталоном и последующей операции вычленения существенного признака предметов.
Конструирование предметных изображений, когда больной должен был выбрать нужные элементы, также протекает в сфере восприятия, но с обязательным привлечением зрительных представлений о предмете. При дорисовывании же предмета до целого работа идет больше в сфере зрительных представлений: больному необходимо иметь достаточно четкое представление об искомом предмете, чтобы, опираясь на него, дорисовать фрагмент предмета до целого.
Таким образом, на второй стадии осуществлялся постепенный переход от зрительного восприятия к зрительным предметным представлениям.
На следующей, третьей стадии обучения работа велась в основном уже на уровне речи с опорой на соответствующие сюжетные картинки.
На этой стадии обучения основным методом восстановления называния явился поиск слов-наименований через создание вербального контекста. С этой целью больным предлагалось создать план пересказа по сюжетным картинкам, сначала обобщенный, затем детальный. Предлагались две сюжетные картинки, имеющие много общих деталей, но отличающиеся смысловым контекстом. Больные самостоятельно их анализировали, выделяя общее и различное, составляли сначала обобщенный план пересказа, затем более детальный. Такая работа по сравнению пар сюжетных картин способствовала актуализации и закреплению новых слов, т. е. слов, над которыми с больным еще не работали и которые отсутствовали в их активном словаре. Найденные таким образом слова, обозначающие предметы, явления, качества, действия, закреплялись в определенной серии упражнений: они вводились в систему смысловых связей, отыскивались на других картинках, использовались в текстах Эббингауза как пропущенные слова и т. д.
На этой стадии использовался метод обыгрывания новых слов. Для каждого слова больному давалась схема, в которую он должен был вносить все, что знал о данном предмете: какого он цвета, где встречается, зачем нужен, к какой категории относится и т. д. Впоследствии больные могли самостоятельно (создать такую схему для любого предмета и заполнить ее. Этот (метод позволял значительно расширить семантические связи слова с другими словами, способствовал расширению активного словаря.
В процессе восстановительной работы, переходя к каждой последующей стадии, мы продолжали использовать основные методы предыдущих стадий, которые являлись теперь вспомогательными.
Ниже приведем пример восстановления номинативной функции речи у больного с акустико-мнестической афазией.
Больной А. (ист. болезни № 1593/14852), 38 лет, образование высшее, преподаватель литературы. Поступил в клинику нервных болезней 1-го Медицинского института для восстановительного обучения с диагнозом: последствия открытого вдавленного перелома левой теменно-височной области. Больной перенес острую черепно-мозговую травму, длительное время находился без сознания. Была произведена операция по удалению костных осколков из левой теменно-височной области. В неврологическом статусе нарушений нет. Больной контактен, ориентирован в месте и времени, глубоко переживает свое заболевание, критичен к своему состоянию. Исследование сферы праксиса выявило четкую тенденцию к зеркальности в праксисе позы, пространства и конструктивном праксисе; легкие дефекты переключения от одной двигательной мелодии к другой в динамическом праксисе. Оценка и воспроизведение ритмов без особенностей. Предметный и символический гнозис без видимых нарушений. Рисунок по слову-наименованию затруднен, срисовывание с образцов больному доступно. Спонтанная речь больного бедная, аграмматичная, выражен поиск слов. Понимание простых инструкций и смысла отдельных слов доступно. Не нарушено понимание слов, обозначающих части тела, затруднено понимание вопросов и логико-грамматических конструкций. Номинативная функция речи нарушена то амнестическому типу, больной называет 37 % предложенных ему предметных изображений со средним латентным временем 13 с. Выявляются трудности повторения длинных слов и фраз из-за сужения объема восприятия вербального материала. Письмо и чтение первично не нарушены.
Заключение: у больного на фоне сохранной личности и интеллектуальных процессов имеют место акустико-мнестическая и семантическая афазии и первичная акалькулия.
Специальное исследование зрительных представлений выявило их дефектность. При сохранной способности срисовывания с образца больной не мог нарисовать по слову-наименованию ряда простых объектов. Так, он делает несколько попыток нарисовать мышь, но не может справиться с заданием. Выполняя задание найти в книге и срисовать изображение, предмета, соответствующее заданному слову-наименованию, больной также испытывал трудности. Самостоятельно выбрав к слову чашка из ряда картинок картинку с изображением чашки с ложкой, стоящей на блюдце, больной долго не мог вспомнить, какой из г этих предметов носит данное наименование. Ему пришлось вычленить каждый предмет из рисунка, отдельно нарисовать их и подобрать соответствующие слова-наименования (что еще раз указывает на нарушение у данной группы больных связи между конкретным зрительным предметным образом и соответствующим ему словом-наименованием) (рис. 18). Подобные действия больного указывают на сохранность контекста образа и его глобальность.
Занятия с больным были начаты с восстановления предметной отнесенности слова с учетом сохранности контекста образа и его глобальности.
Рис. 18. Подбор рисунка к заданному слову чашка.
На первых занятиях (I стадия) применялась система методов, в основе которой лежал метод срисовывания и соотнесения рисунков с соответствующим словом-наименованием. В эту систему входили метод срисовывания предмета с образца и метод выбора картинок по заданному слову среди ряда (8-12 картинок). С правильно Выбранных картинок больные срисовывали предметы, каждый предмет рисовался под соответствующим ему словом-наименованием. Первый метод был направлен на восстановление связи восприятия предмета — с образом-представлением → со словом; второй метод шел в обратном направлении — от слова к соответствующему образу → и к выбору картинок в процессе восприятия. В эту же «систему методов» входил и метод классификации предметных изображений: сначала по зрительному образцу больные должны были подобрать предметные картинки, входящие в заданную группу (класс) предметов (мебель, одежда, овощи), с последующим обозначением группы предметов нужным словом. Затем признаки классификации менялись: классификация предметов по их функциональной или категориальной принадлежности, по признаку общности материала (из чего сделаны), по признаку применения предметов (зачем нужны) и т. д. Соотнесение слова-наименования с образом восприятия закреплялось рядом упражнений. Больной читал простой описательный текст (описание комнаты) и соотносил его с соответствующей картинкой; в предложения, в которых ряд слов был заменен рисунками, вставлял слова.
Эти методы и упражнения применялись в начале учебного цикла; они были направлены на актуализацию связей слова с его предметным образом через восприятие картинок и их воспроизведение (в рисунках), а также через актуализацию их семантических связей.
На следующей стадии работа шла над восстановлением образа через его контекст. С этой целью применялась другая «система методов», ведущим в ней был контекстный метод. От больного требовалось выделить нужный предмет (по слову или по картинке) из группы функционально связанных предметов, например, чайную чашку из общего ее контекста — чашка, блюдце, ложка; платье из его контекста — одетая в платье женщина, девочка; мебель из контекста «жилая комната». Результаты закреплялись методом срисовывания выделенных предметов с дальнейшим их подписыванием. Другой, противоположной задачей при применении этого метода явилась отработка умения включать образ конкретного предмета, вызываемого у больного по слову, в заданный ему контекст. Например, больному дается нарисованное лицо человека (без той или другой его части), и он должен актуализировать образ этой части лица и нарисовать в соответствующем месте и т. д. (Отметим, что такая работа должна проводиться постоянно, в течение всего периода обучения больного, так как опыт показал, что контекстный метод весьма эффективен для восстановления конкретного образа предмета.)
