Таким образом, при поражении теменно-затылочных отделов мозга первично остается сохранной наглядно-образная форма мыслительной деятельности: больные узнают сюжетные картинки, понимают их значение и смысл, находят логические связи между отдельными картинками, выступающими в качестве последовательно расположенных элементов или частей целостного сюжета. Однако изменяется уровень, на котором протекают некоторые операции, и степень их автоматизации в сторону их деавтоматизации и осознанности характера их протекания.
Значимый эффект в понимании серий последовательных картинок, а также в целом и в организации действий больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга оказывает сотрудничество экспериментатора и больного: больные легко вступают в общение и используют его как опору в своей деятельности, а также речь экспериментатора и собственную речь, которая выполняет как бы организующую, регулирующую и контролирующую роль.
Больные с поражением лобных систем мозга показали принципиально иную картину протекания наглядно-образного мышления. Важным фактором для больных этой группы при выполнении заданий с сериями сюжетных картинок явилась степень выраженности нарушения психических процессов. В случае негрубо выраженного лобного синдрома выполнение данного задания оказывалось для них относительно доступным: они располагали серию в правильном порядке, составляли адекватный устный рассказ по картинкам, выделяли и удерживали единую сюжетную линию. Но даже в этих «благополучных» случаях имели место симптомы, свидетельствующие о нарушении интеллектуальной деятельности: отмечались фрагментарность и бедность (лексическая, грамматическая и сюжетная) их рассказов; выделяя сюжетную линию, больные не всегда самостоятельно могли понять смысл серии картинок, а выделив, не всегда его удерживали.
Соскальзывали на побочные поверхностные впечатления. При незначительном усложнении серий больные уже совсем не могли выполнить заданий: не могли ни найти нужную последовательность картинок, ни выделить единой логической и смысловой связи между отдельными элементами (картинками) общего сюжета. Сама деятельность больных с картинками была нецеленаправленной, замещалась фрагментарными действиями, отсутствовали операции сопоставления (сравнения) картинок друг с другом и контроля, что говорит о нарушении ориентировочно-исследовательских и аналитических действий у больных с лобным синдромом (даже в группе с невыраженным лобным синдромом).
Однако следует отметить, что деятельность этой подгруппы больных можно было организовать с помощью некоторых дополнительных средств; вербальных — предъявление экспериментатором устного (письменного) рассказа сюжета, изображенного на этих картинках, и невербальных — показ правильного порядка картинок серии, организация и направление внимания больного на выполнение задания и др. Подобная помощь приводила больных к возможности установления логической связи между картинками, к нахождению их последовательности и позволяла больным понять их смысл.
Что касается подгруппы больных с грубым лобным синдромом, то для них выполнение даже простых заданий (I, II степень сложности) оказывалось практически невозможным. Целенаправленная деятельность по анализу и синтезу предъявленных элементов (картинок) замещалась манипулированием с отдельными картинками. Рассказ сюжета основывался на фрагментарном восприятии отдельных предметов (или их деталей), изображенных на картинках. Нередко продуктивная деятельность по анализу и осмыслению предъявленного ряда картинок замещалась простым перечислением (называнием) этих картинок и их элементов без попыток к осмыслению их взаимосвязи.
Применение указанных выше вербальных и невербальных средств для организации деятельности больных не приводило к успеху — больные не находили нужной последовательности картинок, не выявляли логической связи между ними и не понимали смысла, заложенного в этих сериях картинок.
Приведем пример.
Больной К. (ист. болезни № 48579), 24 лет, студент. Диагноз: тяжелая открытая черепно-мозговая травма с многооскольчатым переломом левой лобной кости и размозжением лобных долей мозга. Больной был оперирован в Институте нейрохирургии; на операции удалены костные осколки и субдуральные и интрацеребральные гематомы. К моменту нашего исследования (через год) у больного имела место следующая картина.
Нейропсихологическое исследование (А. Р. Лурия). Больной ориентирован в месте и времени, хорошо узнает окружающих, помнит задание, которое он выполнял раньше. В палате он играет в шахматы, читает, но не может рассказать, что прочитал. При объективном исследовании: все виды праксиса сохранны, нет речевых расстройств, нарушения чтения, письма, счета, нет трудностей в выполнении сложных программ.
Больной хорошо передает рассказы, но после трех рассказов легко забывает один из них и даже не знает, предъявлялись ему два или три рассказа, тем более он не может расположить их в последовательности. Больной без труда понимает содержание сюжетных картинок. Однако это понимание ограничивается только передачей внешнего сюжета. Переход от внешнего сюжета к внутреннему эмоциональному смыслу больному недоступен. Так, он отказывается интерпретировать настроение действующих лиц картины и совсем не может дать развернутое сочинение по картине. Наиболее грубый дефект выступает у него при переходе от передачи прочитанного рассказа к самостоятельному развернутому сочинению на заданную тему. Здесь больной обнаруживает грубейший дефект и, например, при задании составить сочинение на тему «Север» говорит; «Там холодно — ну и все» — или заменяет рассказ шаблонами: «Зима, крестьянин торжествует…» Никакие попытки получить самостоятельный творческий рассказ не удаются, т. с. продуктивное развернутое высказывание замещается у него репродукцией известных речевых шаблонов.
Таким образом, в нейропсихологической картине заболевания у больного выступают два грубо выраженных резидуальных дефекта: 1) грубейшее изменение аффективной сферы с распадом прочных аффективных переживаний, сохранились только кратковременные аффективные разряды; 2) столь же грубая резидуальная аспонтанность, которая проявляется в невозможности самостоятельно построить программу, иначе говоря — грубейшее нарушение продуктивного творческого воображения при относительной сохранности репродуктивного воображения. Ко всему этому и сводится резидуальный префронтально-базальный синдром, наблюдаемый у больного.
Исследование понимания сюжета, изображенного на серии картинок, выявило следующее. Больному, как правило, было доступно выполнение данного задания. Он располагал картинки серии в правильном порядке, выделял изображенный сюжет. Правда, рассказ его отличался сюжетной и лексической бедностью. При предъявлении более сложной последовательности у больного возникали небольшие нарушения. Он ошибочно располагал отдельные картинки, не объединял их логически, работал как бы с каждой картинкой отдельно.
Приведем пример.
Больному дается серия картинок III степени сложности (см. рис. 9). Он располагает картинки в следующем порядке: 2–3 — 1, и рассказывает: «Лиса попить собралась (указывает на картинку 2). Парень купался (3). Лиса есть захотела (утка в голове)». Как мы видим, больной фрагментарно оценивает отдельные картинки, не объединяя их в единое целое. На предъявление серии в правильном порядке и направление внимания больного на выполнение задания приводят к правильному вычленению сюжетной линии данной последовательности картинок. Больной говорит: «А, понял (смеется). Значит, лиса думала одно, а вышло — другое. Думала — утка, а пацан ее напугал».
Теперь проследим умение больного соотнести текст с серией картинок. Так, в работе с картинками IV степени сложности (см. рис. 10) больной располагает картинки в порядке 4–3 — 1–2. Но предъявление рассказа по данной серии, стимуляция к действию приводят к правильному выполнению задания.
