Что касается повторения конечного вопроса, то наиболее частой ошибкой у больных с базальным лобным синдромом было замещение конечного вопроса промежуточным, опускание вопроса. Больные с массивным поражением лобных долей вместо конечного вопроса произносили не связанную с решением задачи фразу (например, вместо вопроса «Сколько литров молока дает вторая корова?» больной говорит: «Интересно узнать, как кормят коров, сколько они всего съедают»). В этом случае и арифметические операции носили бессмысленный, вырванный из контекста характер.
Важно отметить и такую особенность во взаимоотношениях повторения и решения задачи, характерную только для больных с лобным синдромом: рассогласование между правильным повторением условия задачи и использованием абсолютно неадекватных задаче операций. Этот факт говорит об отсутствии истинного повторения, задачи как ориентировочно-исследовательской деятельности и замене его формальной имитацией (или эхолалией). Такое рассогласование между правильным повторением и неспособностью решения задачи имеет место и в норме. Однако у здоровых людей этот феномен встречается лишь при решении сложных задач, и главное заключается в том, что здоровые люди при этом правильно понимают задачу, ее содержание и смысл, но не могут найти нужную тактику решения и их попытки решения адекватны условию задачи. Нам представляется, что у больных с лобным синдромом правильное повторение задачи рассогласовано прежде всего с пониманием ее смысла.
Приведем соответствующие примеры.
Больной О. (ист. болезни № 48666), 41 года, образование 4 класса, слесарь. Клинический диагноз: большая внутримозговая опухоль лобно-базального расположения в левом полушарии. Патоанатомический диагноз: внутримозговая глиальная опухоль левой лобной доли. Нейропсихологическое обследование показало нарушение личности: расторможен в поведении, некритичен, склонен к плоским шуткам; в праксисе отмечается лишь замедленность движений и ошибки (с вторичной, коррекцией) но типу неустойчивости внимания. Нарушения речи отсутствуют, нет агнозий. Отмечается грубое нарушение интеллектуальной деятельности, особенно проявляющееся в пробах на пересказ рассказа и выделение его смысла и морали и в пробах по пересказу сюжетных картинок.
Рассмотрим данные по повторению арифметических задач. Простые задачи повторялись и решались больным без затруднений. Трудности возникали в простых, но инвертированных задачах (типа а — х = b; х =?; х = а — b). В этих задачах неизвестные (х) обычно находятся в середине или в начале задачи, и это обстоятельство вступает в конфликт с привычной схемой задачи, когда неизвестные находятся в конце задачи. И именно эта конфликтная по структуре задача повторялась больным как привычная прямая задача, а место конечного вопроса занимало одно из данных условий задачи. Решение соответствовало измененной больным задаче.
Задача: «В коробке было 19 конфет, часть конфет съели. Осталось 11 конфет. Сколько конфет съели?» Больной повторяет: «В коробке было 19 конфет. Сколько съели, забыл». (Второе чтение задачи.) Больной; «В коробке было 19 конфет. 11 съели. Сколько осталось в коробке?» Вы правильно повторили? «Да, конечно». Больной еще раз читает задачу и повторяет: «В коробке 19 конфет, часть из них съели, а вот что обозначает 11 — не знаю. Узнать, сколько осталось».
Больному разъясняется задача. Он правильно отвечает на вопросы по условию задачи. Что известно в задаче? «В коробке было 19 конфет». Что еще? «Ну, съели сколько-то». Что еще? «А-а, 11 осталось». Что надо узнать? «Сколько конфет осталось?» Неправильно, давайте еще поработаем. (После совместной работы экспериментатора и больного над повторением задачи больной повторил и решил ее правильно.)
Такие трудности повторения задачи, ее понимания обнаруживались и при предъявлении больному составных задач. Больному дается задача: «Один пешеход прошел 3 км, а другой на 8 км больше. Сколько километров прошли два пешехода вместе?» Больной повторяет: «Один пешеход прошел 3, а другой 8 км». Всё? «Всё, а что же еще?»
Задача дается второй раз. Больной повторяет: «Один пешеход прошел 3 км, а другой 8 км, и вместе И». Разве? «Ну, может быть, и так, какая разница — один пешеход прошел 3 км, а другой на 8 км больше». Ну и что же дальше? «Вместе они прошли 11 км».
Задача читается еще 3 раза, и посте обращения внимания больного на незаконченность повторения задачи он повторил вопрос задачи: «А-а, что узнать? Ага, узнать, сколько прошел третий пешеход». После указания на ошибку больной, наконец, правильно повторил всю задачу.
Таким образом, мы видим, что даже при ответе на вопросы экспериментатора больной упорно продолжает повторять задачу по упрощенному шаблону. Воспроизводя явно бессмысленно задачу, больной не осознает этого, не корректирует собственные ошибки, указания экспериментатора на них также не приводят к нужному результату. Составная задача превращается в простую, вопрос задачи сначала игнорируется, затем искажается. И далее, правильное повторение задачи также не приводит к правильному решению, так как такое формальное повторение без анализа условия не ведет к процессу понимания задачи, ее содержания и смысла; мыслительный процесс в этом случае протекает по типу актуализации упроченных в прошлом опыте ассоциаций.
Еще более отчетливо обнаруживаются дефекты протекания интеллектуального акта и их связи с нарушением повторения сложных задач.
Так, больному дается задача: «В магазин привезли шкафы и буфеты. Шкафов привезли 30. Продали 12 шкафов и 8 буфетов. После этого шкафов осталось на 5 больше, чем буфетов. Сколько привезли буфетов?» (Задача предъявляется зрительно для чтения, чтобы спять трудности запоминания.) Больной повторяет: «Привезли в магазин шкафов 30… а 12 что это такое? Продали 12 и 8 продали. Всё!» Всё? Повторное предъявление задали. Больной: «Привезли 30 шкафов, а при чем тут буфеты? Ну, ладно. Продали 12 шкафов и 8 буфетов. Сколько продали шкафов? Нет, пожалуй, сколько шкафов осталось. 18 шкафов осталось. Так, насчет буфетов как быть… 8 Продали, там ещё 5… 8 * 5 = 40 буфетов. Всё».
Из протокола видно, что больной воспроизводит условие задачи частично, числа вырывает из смыслового контекста, конечный вопрос либо теряется, либо замещается промежуточным вопросом, либо известными данными условия задачи; после такого повторения задачи больной производит импульсивные шаблонные действия с числами, вырывая их из логического контекста задачи.
Таким образом, при работе со сложными составными задачами у больного обнаруживается распад интеллектуального акта во всех его звеньях: в звене повторения и понимания задачи, операций и контроля; продуктивный процесс мышления замещается бессмысленными неконтролируемыми арифметическими операциями, протекающими по усвоенному шаблону.
Подводя итоги исследованию повторения задачи, можно с определенностью сказать о том, что повторение задачи (громкое или «про себя»), как мы и предполагали, играет важную роль в протекании мыслительного процесса и является звеном в структуре ориентировочно-исследовательской деятельности или обязательным его условием. Это звено (или условие) оказывается нарушенным при локальных поражениях мозга, что обусловлено дефектами не запоминания (текст задачи лежал перед больными), а нарушением аналитико-синтетической, целенаправленной деятельности в случаях поражения лобных долей мозга и дефектами понимания значения логико-грамматических конструкций вербального текста задачи у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. У последних также нередко возникали ошибки в повторении вопроса, но природа этого дефекта, его механизм лежат в первичном нарушении понимания значений, которые стоят за сложными логико-грамматическими конструкциями. Однако даже в случае грубых нарушений понимания грамматической стороны вопроса больные нередко правильно усматривали его смысл, его ключевую позицию в задаче, и повторение задачи эта группа больных часто начинала с конечного вопроса. Все это говорит о том, что понимание психологической сущности вопроса, его содержания и смысла при поражении теменно-затылочных отделов мозга сохранно.
