Те же самые трудности обнаруживаются при работе больного с повествовательным текстом. Он без труда и близко к тексту пересказывал содержание рассказа К. Станюковича «Максимка». Однако план к этому рассказу больной не смог составить, несмотря на многочисленные попытки; он все время обнаруживал тенденцию перехода к простому изложению рассказа.

Приведем пример. Составьте план к рассказу. «План… ну было шесть часов утра. Затем… — Крик часового… Ну, команда офицера… „Свистать всех наверх“… 16 матросов и офицер спустились в шлюпку, и через три четверти часа сигнальщик заявил…» Вы же пересказываете рассказ, а нужно составить план. «А-а, хорошо. Значит, шесть часов утра было… и опять дежурный офицер дал команду… (смеется). Разве это не план? Трудно, почему-то не получается».

Для этого больного, как и для других больных с синдромом инактивности и патологической инертности раз возникших стереотипов, характерно нарушение не только процесса составления плана к прочитанному тексту, но и полная невозможность создания обобщенного сочинения на заданную тему.

Известно, что сочинение на заданную тему требует прежде всего предварительного замысла, актуализации соответствующих знаний, их анализа, создания общей схемы сочинения, выделения главного и отвлечения от второстепенного в данной теме. Как показали наши опыты, ни один больной рассматриваемой группы не мог справиться с этим заданием. В лучшем случае они ограничивались изложением конкретных событий, переживаний, имевших место в их прошлом опыте.

Так, описываемый больной Б., получив задание рассказать о Севере, отказывался от него, ссылаясь на то, «что он ничего … не помнит и не знает о Севере». Попробуйте все-таки коротко рассказать самое главное, хотя бы то, что отличает его от Юга. «Про что рассказать… как это все… я не знаю. Я все уже забыл… (длительная пауза)». Попытайтесь еще раз. После паузы больной вдруг начинает читать стихи М. Ю. Лермонтова: «На севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна… Так можно?» Нет, ведь Вы, собственно, ничего не сказали о Севере, а потом ведь это не Ваши мысли и не Ваши слова. Вы свое расскажите. «Север — это полярные дни и полярные ночи. Все». Как все? «Так, все. Больше я не знаю, что говорить».

В ответ на дальнейшие настойчивые просьбы экспериментатора рассказать о Севере больной воспроизвел конкретный случай из своей практики. «Я расскажу про Кольский полуостров, про места, в которых я был. Бухта… Мы высадились в бухте Паной. Мы ехали в корежках (название саней), и я заснул, и у меня отцепились олени. И я остался один. Была пурга…» Дальше больной рассказал о конкретном своем путешествии по Кольскому полуострову. Очень интересно. А теперь составьте план к Вашему рассказу, обозначьте основные смысловые узлы (части) Вашего текста. «Так. Про Кольский полуостров, про места, где я работал, в бухте мы высадились, в бухте Паной…» И дальше больной снова подробно рассказал этот случай из своей жизни.

Мы видим, что больной подменил одно задание, более сложное, другим, более простым — воспроизведением по памяти известных ему событий, знаний, упроченных в его прошлом опыте.

Изложение событий, переживаний, имевших место в прошлом опыте человека, — это деятельность, которая может протекать на уровне непосредственного воспроизведения без участия активных форм мыслительной деятельности. Создание же обобщенного рассказа (сочинения) на заданную тему, раскрытие его содержания, умение вычленить смысловые узлы представляют собой сложный интеллектуальный процесс, требующий сохранности процессов анализа и синтеза актуализированных знаний, выделения из них главных пунктов, отвлечения от второстепенных элементов, обобщения выделенного материала и создания на его основе общей схемы, а затем и плана рассказа и, наконец, способности последовательного изложения материала, протекающего при непрерывном сличении излагаемого и мыслимого (идеально планируемого).

Больные с задне-лобным синдромом, для которых характерно нарушение активности протекания высших психических процессов, инертность стереотипов и персеверации в речи, как правило, не справляются с этим заданием самостоятельно.

Чтобы проверить предположение, что больной не может придумать рассказ из-за дефектов планирующей деятельности, мы предложили ему готовый план к сочинению на тему «Север» и попросили составить рассказ, строго придерживаясь данного ему плана: 1) Климат. 2) Природные особенности Севера. 3) Животный мир. 4) Растительность. 5) Почвы.

Рассказ больного по этому плану отличается полнотой сведений по каждому пункту и обобщенной формой изложения, хотя и здесь мы видим тяготение к пересказу личного опыта. «Климат сырой. Холод. Мороз. Мне хочется сказать, что здесь около трех месяцев бывает день». Разве около трех месяцев? «Да, а иногда по шесть месяцев». Как это иногда? «Нет, в некоторых широтах. Ветер, он очень непонятный. Он может дуть две-три недели, а потом сразу все стихает…» (Пауза.) Все? «Нет». (Пауза.) Посмотрите на план. «Так… Между прочим, я рассказываю не вообще о Севере, а о Европе, тундре». Почему? «Почему?… Не знаю (смеется). Там, в общем, зима и лето по существу, а весны и осени немного. Северные сияния, конечно, нужно отметить. Это великое природное явление, связанное с магнитными возмущениями. Ну а животный мир там бедный, относительно, конечно…» И т. д.

Из протокола видно, что больной по готовому плану относительно легко справляется с задачей сочинения на данную тему.

Еще большие трудности испытывают больные этой группы при составлении плана на заданную тему.

Так, больной Б. к рассказу на тему «О Юге» составил следующий план: 1) Юг — это страна солнца. 2) Юг — это страна изобилия. 3) Юг — это страна счастья. 4) Юг — это… Постарайтесь составить более подробный план, чтобы он отражал содержание Вашего рассказа, динамику событий. После длительной паузы больной изложил такой же стереотипный шаблонный план: «1) Моя поездка на Юг. 2) Моя поездка в страну изобилия. 3) Моя поездка…»

Мы видим, что деятельность по составлению плана и его обобщенного изложения замещается у больного персеверациями и стереотипными фразами, что свидетельствует о грубом нарушении речевого мышления, в частности его динамики, в основе которого лежит инертность нервных процессов.

Дефекты интеллектуального акта в эксперименте с литературным текстом мы обнаружили и у другой подгруппы больных с лобным синдромом (медиобазальным), однако в основе нарушений здесь лежал уже другой фактор — некорригируемая (или трудно корригируемая) импульсивность в протекании психических процессов и всего поведения в процессе выполнения данных заданий.

Приведем пример.

Больная Б. (ист. болезни № 35070, 37434), 44 лет, образование высшее, педагог, поступила повторно с подозрением на продолжающийся рост опухоли. Больная перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая проросла всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог левого желудочка, распространялась до полюса и задним концом уходила в передние отделы височной доли. После операции выписалась в удовлетворительном состоянии. При повторном поступлении в нейропсихологическом статусе у больной выявился отчетливый синдром аспонтанности, инактивности, патологической инертности и персевераций. Наблюдались симптомы изменений личности — снижение общей активности, безучастность к окружающему, некритичность к своему заболеванию, эйфория и благодушие, отмечалась выраженная импульсивность. При повторной операции удалена внутримозговая опухоль из левой лобной доли, которая располагалась в полюсе лобной доли, уходила до фалькса и базально. После операции нейропсихологический синдром остался тот же, но меньшей степени выраженности. Больная стала более активна и подвижна, более отчетливым стал синдром импульсивности в поведении.

В работе с текстами больная обнаруживала отчетливые дефекты. Она хорошо пересказывала тексты, но при составлении плана к ним испытывала непреодолимые трудности, была некритична к результатам своей деятельности. Даже в тех случаях, когда она, казалось бы, начинала правильно составлять план, в конце работы неизбежно соскальзывала на репродуктивную деятельность. Для нее, так же как и для других больных с лобным синдромом, наиболее трудными в работе были тексты описательного характера. Ниже приведем примеры работы больной с текстом.