Обкалывание латеральных ТТ, расположенных в области ТТ, следует проводить до обкалывания ТТ в медиальной области ТТ2. Латеральную ТТ пальпируют снаружи под кожей, и она не растягивается в непосредственной близости к основному стволу нерва. При инактивации латеральной ТТ1 может инактивироваться и ТТ2.
Латеральная триггерная точка (ТТ1)
При обкалывании более латеральной ТТ, (см. рис. 10.9, а) больного укладывают на непораженную сторону, согнув верхнее бедро приблизительно на 90°. Верхнюю границу грушевидной мышцы локализуют, отметив линию (см. рис. 8.5), проходящую от верхушки большого вертела к точке, где пальпируемый край крестца граничит с подвздошной костью у ближнего края крестцово-подвздошного сустава. Грушевидную линию, показанную на рис. 10.9, разделяют на три части. Болезненные участки в грушевидной мышце пальпируют ниже этой линии, как это описано в разделе 9. Область ТТ1 находится латеральное и несколько ниже соединения латеральной и средней третей грушевидной линии. При выявлении активной ТТ ее компрессия обычно воспроизводит боли, на которые жалуется пациент. Очаговую болезненность наиболее чувствительной ТТ локализуют, и этот участок удерживают между пальцами.
При обкалывании латеральной ТТ обычно используют 10-миллиметровый шприц с иглой № 22 длиной 50 мм. У больных с пониженной массой тела можно использовать иглу № 22 длиной 38 мм, чтобы попасть в капсулу сустава, пройдя сквозь кожу, большую ягодичную и грушевидную мышцы. Вводить пищу на такую глубину нужно для того, чтобы быть уверенным в доступности всех ТТ в этой части грушевидной мышцы. Больным с повышенной массой тела может потребоваться более длинная игла — 63–75 мм. Добавив к 2 % раствору новокаина изотонический раствор, получают 0,5 % раствор, использующийся при обкалывании ТТ.
После локализации болезненной ТТ иглу вводят под кожу и направляют непосредственно к точке максимальной болезненности. У чувствительных к боли пациентов введение небольшого количества раствора новокаина по мере продвижения иглы сводит к минимуму болезненность, обычно возникающую при касании иглой ТТ. После прокалывания ТТ исследуют соседние участки, расположенные на расстоянии нескольких миллиметров, чтобы исключить наличие дополнительных болезненных ТТ. О попадании иглы в ТТ судят по возникновению болевой реакции, а также по характерной отраженной боли. При введении иглы непосредственно в ТТ возникает острая боль и локальная судорожная реакция.
Перед тем как окончательно удалить иглу, кожу в области укола сдвигают в сторону, и эту область пальпируют, чтобы убедиться в отсутствии болезненности и резидуальных ТТ.
После обкалывания проводят периодическое охлаждение и растягивание, как это было описано ранее, чтобы устранить все пропущенные ТТ. После этого больной выполняет полный объем активных движений, при которых мышцу медленно укорачивают, а затем полностью растягивают, проводя внутреннюю, а затем наружную ротацию ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе. Эти упражнения повторяют 2–3 раза, чтобы восстановить полный объем подвижности и нормализовать деятельность мышцы. После этого на кожу накладывают горячий влажный компресс.
Другие авторы [95, 99] также рекомендовали при синдроме грушевидной мышцы обкалывание ТТ или болезненных участков в латеральной мышечно-сухожильной части мышцы.
Медиальная триггерная точка (ТТ2)
Авторы рекомендуют проводить обкалывание ТТ в медиальной области (ТТ2) при помощи обеих рук. Одним пальцем пальпируют внутреннюю поверхность медиальной трети грушевидной мышцы через прямую кишку или влагалище. Другой рукой вводят иглу снаружи, направляя ее к пальцу, расположенному внутри тазовой полости, и вводят местноанестезирующий препарат. Если палеи введен достаточно глубоко, можно пальпировать как тазовую внутреннюю поверхность грушевидной мышцы, так и тазовую часть седалищного нерва у крестца, а также область большого седалищного отверстия.
Namey и Аn [68] подчеркивали, что после введения местноанестезирующего препарата длительного действия необходимо предупредить больного о возможном онемении и слабости по ходу седалищного нерва после обкалывания. Больной не должен сам передвигаться или пытаться вести машину, пока не закончится действие анестетика. При использовании 0,5 % раствора новокаина блокада нерва редко сохраняется более 20 мин.
Другие авторы [16, 69, 71, 95] рекомендовали проводить обкалывание грушевидной мышцы у латерального края крестца. Расе [68] вводил длинную пункционную иглу сразу же под краем подвздошной кости и достигал грушевидной мышцы в месте ее выхода из большого седалищного отверстия. Он контролировал направление иглы пальцем, которым пальпировал ТТ через влагалище или прямую кишку, и направлял иглу к пальцу до тех пор, пока не чувствовал как она раздвигает близлежащие ткани. Мы локализуем ТТ таким же способом.
Затем Расе [69] вводил 1 % раствор лидокаина и ждал в течение 5 мин, чтобы убедиться, что не был задет седалищный: нерв и у больного не возникло ощущения покалывания в ноге. После этого он вводил 6 мл смеси, содержащей 4 мл 1 % раствора лидокаина и 7 мл (20 мг) ацетонида триамцинолона [71]. Мы вводим только 0,5 % раствор новокаина и поэтому не нуждаемся в 5-минутной паузе.
Как уже было сказано, Расе рекомендовал использовать длинную пункционную иглу [69]. Мы также обнаружили, что при таком подходе большинству больных требуется пункционная игла длиной 75–90 мм. Расе и Nagle [71] высказали мнение о том, что дополнительное введение кортикостероидов способствует более полному и стойкому положительному эффекту. Мы предпочитаем вводить лишь 0,5 % раствор новокаина, так как при случайном попадании раствора такой концентрации на нерв возникают лишь временные парестезии и слабость. При любом способе иглу следует немедленно удалить, если она наткнется на кость таким образом, что кончик иглы изогнется крючком. Этот крючок вызовет ощущение царапанья даже при осторожном удалении иглы.
Гинекологи предпочитают паравагинальный способ [16, 71, 109]. Wyant [109] отмстил, что у женщин мышцу легче пальпировать при влагалищном исследовании, чем при ректальном. Он описал способ введения иглы через промежность медиальнее бугристости седалищной кости с продвижением ее паравагинально в ТТ в грушевидной мышце. Грушевидную мышцу можно определить из наружного свода влагалища таким же образом, как и при парадервикальной блокаде. Wyant [109] рекомендовал вводить 8 мл 0,5 % раствора лидокаина вместе с 80 мг триамцинолона.
Из 84 больных с синдромом грушевидной мышцы, которым провели обкалывание 10 мл 0,5 % раствора новокаина [75], полное исчезновение симптомов отметили в 55 % случаев Улучшились показатели осциллографии нижних конечностей и исчезло ощущение холода в ноге. У многих больных восстановились ахилловы рефлексы и уменьшилась распространенность снижения болевой чувствительности.
Хирургическое печение
Впервые описав хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы [41], Freiberg [42] позднее выразил разочарование и сомнения в целесообразности этой операции. Поскольку при гистологическом исследовании хирургических препаратов не выявили патологии, он сделал вывод об отсутствии первичного поражения мышцы. Однако он и не подозревал о наличии миофасциальных ТТ. Хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы применяют и в настоящее время [64, 93]. Если симптомы вызываются миофасциальными ТТ, то, по данным последних исследований медикаментозного лечения синдрома грушевидной мышцы, операция не нужна [15, 43, 68, 69, 71, 94, 95, 109]. Расе высказался недвусмысленно: «Хирургическая резекция не показана» [69]. Barton и соавт. [11] считали хирургическое лечение последним средством.
