Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи

Нам не удалось обнаружить в литературе описаний обкалывания ТТ в других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи. При наличии в них ТТ их локализуют в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. С практической точки зрения локализовать каждую отдельную мышцу не имеет смысла. Необходимо лишь различать две группы мышц: (1) две близнецовые и латеральную часть внутренней запирательной мышцы и (2) квадратную мышцу бедра и подлежащую наружную запирательную мышцу.

Когда в одной из этих групп выявляют болезненную ТТ и планируют проведение обкалывания, следует помнить о части седалищного нерва, которая пересекает эти мышцы, обычно посередине между бугристостью седалищной кости и большим вертелом (см. рис. 10.3). Болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон, вызванная ТТ в грушевидной мышце, распространяется почти в горизонтальном направлении поперек нижнего квадранта ягодицы. Болезненность, вызванная поражением седалищного нерва, распространяется в вертикальном направлении по ходу нерва.

Латеральную (малоберцовую) часть седалищного нерва нужно локализовать очень точно, чтобы не повредить ее при проведении обкалывания. Это достигается путем исследования двигательных реакций в ответ на стимуляцию переднего большеберцового нерва в месте обкалывания. Для стимуляции можно использовать магнитное кольцо или электромиографический игольчатый электрод; первый метод неинвазивный и менее болезненный. Для локальной стимуляции и обкалывания можно использовать покрытую тефлоном подкожную иглу, которую используют также при блокаде двигательных точек. Чувствительных реакций не отмечают. При стимуляции ТТ возникает боль в их референтных зонах, которая, с учетом специфики этих мышц, может напоминать нейрогенную боль.

Методика обкалывания этих мышц примерно такая же, как и области ТТ₁ в латеральной части грушевидной мышцы, за исключением того, что иглу вводят несколько дистальнее.

Рис. 10.10. Правильное положение ног во время сна, лежа на непораженной стороне. Подушку кладут между колен и лодыжками, чтобы избежать приведения бедра расположенной сверху ноги в тазобедренном суставе, что вызовет болезненное растяжение напряженной грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, а также напряженных ягодичных мышц.

Асимметрия тела

Коррекцию функционального сколиоза необходимо проводить вне зависимости от причин, вызвавших его, — неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»). Для коррекции асимметрии первого вида можно применять специальную набойку на обувь, описанную Hallin [43], а искривление таза можно устранить при помощи подкладки под ягодицу, как это описано в главе 4, разделе L4. Взаимосвязь между неравенством длины нижних конечностей и искривлением таза описана в главе 4.

Перегрузки, обусловленные различными позами и действиями (см. рис. 10.10)

Во время сна на боку больной должен класть подушку между колен, поддерживающую ногу, чтобы избежать длительного приведения бедра в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе, что может вызвать боли, обусловленные натягиванием грушевидной мышцы, и нарушать сон. Рекомендуется поза, представленная на рис. 10.10.

Больному с миофасциальными синдромами мышц, вращающих бедро кнаружи, следует избегать длительное время находиться в положении, когда пораженная конечность неподвижна (например, при поездке на автомобиле на дальние расстояния). Для этого следует периодически останавливаться, выходить из машины и прогуливаться в течение 20–30 мин. Обострение ТТ в мышцах бедра может вызвать сидение на одной ноге, поэтому больным, склонным к образованию ТТ в грушевидной мышце, следует избегать такого положения.

Необходимо проинструктировать больного, чтобы он чаще менял позу во время сидения как на работе, так и дома. Избежать длительной иммобилизации мышц, включая и грушевидную, позволяет использование кресла-качалки.

Механические перегрузки

При поражении грушевидной мышцы пациент должен помнить о необходимости категорически избегать усиленного вращения бедра кнаружи или сопротивления усиленной внутренней ротации бедра в те моменты, когда он опирается на эту ногу. Такая усиленная ротация часто происходит во время энергичной игры в теннис, футбол или волейбол, а также соревнований по бегу.

В 1947 г. первый автор «Руководства» и ее отец [106] отметили большое значение коррекции смещения крестцово-подвздошного сустава, осуществляемой в дополнение к инактивации ТТ в грушевидной мышце для получения стойкого улучшения. Позднее Hinks [441 подчеркивал, что при сочетании подвывиха крестцово-подвздошного сустава с синдромом грушевидной мышцы следует корригировать оба этих состояния.

Следует выявлять наличие деформации стопы Morton (раскачивание стопы в медиолатеральном направлении) и исправлять ее в соответствии с описанием, представленным в главе 20, разделах 8 и 14. чтобы предотвратить повторные компенсаторные перегрузки мышц, вращающих бедро кнаружи. Следует уделять внимание и другим источникам избыточной пронации стопы.

Самостоятельное лечение (см. рис. 10.11)

Рис. 10.11. Самостоятельное растягивание правой грушевидной мышцы Правое бедро согнуто примерно на 90° в тазобедренном суставе, а стопа поставлена на стол. Для приведения бедра надавливают вниз обеими руками (широкие стрелки), одной рукой на бедро, а другой — на таз, оказывая усилия во встречном направлении. Затем для проведения постизометрической релаксации пытаются отвести бедро, плавно преодолевая сопротивление, оказываемое левой рукой, в течение нескольких секунд (изометрическое сокращение отводящих мышц), затем расслабляются и приводят бедро, что способствует постепенному удлинению грушевидной мышцы.

Мы, как и другие исследователи [11], обнаружили, что для полного и стойкого устранения синдрома грушевидной мышцы может требоваться комплекс упражнений, обеспечивающих длительное растягивание мышцы, которые нужно выполнять в домашних условиях. Для самостоятельного пассивного растягивания грушевидной мышцы больной, находясь в положении лежа на спине (см. рис. 10.11), перекидывает пораженную могу через противоположную и кладет противоположную руку на колено пораженной нога. Этой рукой при необходимости больной помогает привести бедро, которое сгибают в тазобедренном суставе на 90°. Больной стабилизирует тазобедренный сустав пораженной ноги, надавливая противоположной рукой по направлению вниз на гребень подвздошной кости. Устранение напряжения мышцы усиливается при попытке больного «думать» о плавном подъеме приводимой ноги (не двигая ею) во время медленного вдоха. Затем, во время медленного выдоха, он «отпускает» грушевидную мышцу, позволяя ей вытягиваться, как это описано Lewit [54, 55].

Saudek [84] проиллюстрировала сходный способ самостоятельного растягивания мышцы в положении больного лежа на боку. Она также представила иллюстрации самостоятельного растягивания этой мышцы в положении сидя.

Для самостоятельной ишемической компрессии грушевидной мышцы можно использовать теннисный мяч, при этом больной лежит на боку, как это описано в главе 8, разделе 14 для средней ягодичной мышцы и показано на рис. 8.9. Такое лечение эффективно и при латеральных ТТ в грушевидной мышце и других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи. Теннисный мяч следует помешать несколько латеральнее (кпереди), чтобы избежать компрессии седалищного нерва, при которой возникает ощущение онемения и покалывания ниже колена.