_{66. Smith TF: Common pedal prominences, Chapter 6. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol. I. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 252–263, see pp. 252, 253).}

_{67. Soballe K, Kjaersgaard-Anderson P Ruptured tibialis posterior tendon in a closed ankle fracture Clin Orthop 231:140–143, 1988.}

_{68. Sutherland DH: An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 48:66–71, 1966.}

_{69. Travell JG and Simons DG. Myofascial Pam and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{70. Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al. A primary care perspective of chrome compartment syndrome of the leg. Phys Spommed 15:111–120. 1987.}

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из обоих длинных разгибателей пальцев стопы (наружные разгибатели), распространяется прежде всего по тыльной поверхности стопы. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы (m.extensor digitorum longuspedis), концентрируется по тыльно-наружной поверхности стопы и может распространяться почти до кончиков трех средних пальцев. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе большого пальца стопы (m.extensor hallucig longus), сосредоточивается над областью первого плюснефалангового сустава и может распространяться почти до верхушки большого пальца стопы. Анатомия: длинный разгибатель пальцев стопы прикрепляется проксимальнее наружного мыщелка большеберцовой кости, на малоберцовой кости, межкостной мембране и межмышечной перегородке. Дистально мышца прикрепляется к средней и дистальной фалангам четырех малых пальцев стопы. Длинный разгибатель большого пальца проксимально прикрепляется только к малоберцовой кости и межкостной мембране. Дистально он заканчивается на дистальной фаланге большого пальца стопы. Функция: обе мышцы — длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы — принимают участие в предотвращении шлепанья стопы сразу же после фазы ударения пятки о поверхность грунта, помогая стопе оторваться от пола во время фазы раскачивания шагового цикла. Функция длинного разгибателя большого пальца стопы крайне важна для нормальной биомеханики стопы. Длинный разгибатель пальцев стопы действует в первую очередь как мощный разгибатель проксимальной фаланги четырех малых пальцев стопы и одновременно участвует в тыльном сгибании и эверсии стопы. Длинный разгибатель большого пальца стопы разгибает проксимальную фалангу большого пальца, а также соучаствует в тыльном сгибании и инверсии стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками длинных разгибателей пальцев стопы, характеризуются персистирующей болью по тыльной поверхности стопы, шлепаньем стопы во время ходьбы, ночными судорогами в длинных разгибателях пальцев и тупыми, неинтенсивными болями в конечностях у детей («ростовые боли»). При дифференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасциальные болевые синдромы, проявляющиеся перекрывающимися болевыми паттернами, и молоткообразные или когтистые деформации пальцев, которые вызываются нарушением мышечного баланса. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть следствием радикулопатии L₄-L₅, синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени, привычного использования мышц в состоянии их продольного удлинения и острой стрессорной перегрузки. Обследование больного состоит из осмотра, во время которого выявляются признаки слабости тыльного сгибания стопы на уровне голеностопного сустава за счет слабости обоих длинных разгибателей пальцев стопы, проводя достаточно точное их тестирование. Если активное тыльное сгибание пальцев стопы, свободное или против сопротивления, сопровождается болью, это свидетельствует о том, что длинные разгибатели пальцев содержат активные миофасциальные триггерные точки. Пассивное подошвенное сгибание до полного его объема, попытка разогнуть соответствующие пальцы и выполнить пассивное их сгибание очень болезненны. При этом важно выполнить тестирование стопы на аномальную суставную игру. При исследовании миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя пальцев стопы необходимо провести пальпацию мышцы несколькими сантиметрами ниже головки малоберцовой кости, между передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцами. Исследование длинного разгибателя большого пальца осуществляют пальпацией на уровне соединения средней и дистальной трети голени, несколько кпереди от малоберцовой кости. При обследовании активных миофасциальных триггерных точек можно вызвать характерную локальную болезненность и отраженную боль, исходящую из обеих указанных мышц; ощущаемая локальная судорожная реакция возникает редко. Сдавление глубокой ветви малоберцового нерва может произойти вследствие его прижатия к малоберцовой кости, когда он проходит глубже в уплотненных пучках мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками длинного разгибателя пальцев стопы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания всех коротких и длинных разгибателей пальцев стопы, которое можно выполнить одновременно. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) выполняют параллельными полосами вниз по передней поверхности голени и тыльной поверхности стопы, включая пальцы, придавая стопе положение подошвенного сгибания и сгибая все пальцы стопы. Процедуру завершают быстрое согревание обработанного участка конечности и выполнение активных движений в суставах стопы и пальцев в полном объеме подвижности. Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинных разгибателей пальцев стопы требует точного представления о расположении большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва и четкого манипулирования иглой. В общем вместо обкалывания ТТ рекомендуются альтернативные методы лечения. Корригирующие действия заключаются в следующем: больному рекомендуется избегать длительно удерживать стопу в положении резкого тыльного или подошвенного сгибания, как, например, во время продолжительной поездки в автомобиле или во время ночного сна. Не рекомендуется перегружать длинные разгибатели пальцев стопы, что происходит, например, при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, а также при беге трусцой или спортивной ходьбе. Тело, и в частности нижние конечности, необходимо защищать от холода, особенно в холодных или продуваемых помещениях.

Рис. 24.1. Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в длинном разгибателе пальцев. Эссенциальная болевая зона отмечена сплошным красным цветом и присутствует почти у всех больных, если ТТ является активной. Красными точками показана разлитая болевая зона.

_{а — длинный разгибатель пальцев стопы (розовый цвет); б — длинный разгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет).}

Активные миофасциальные триггерные точки достаточно часто встречаются в длинном разгибателе пальцев стопы и в длинном разгибателе большого пальца стопы, вызывая отраженную боль, очень похожую на ту, что проявляется в разгибателе пальцев кисти.